她的胰腺癌多发转移无法化疗，美国专家给了什么方案？
发布日期：2026-09-15汪女士，2026-8-5检查PET-CT：胰腺体部糖代谢增高肿块灶（41*34mm, SUVmax为12.1）; 肝脏弥漫性糖代谢增高低密度灶（SUVmax为13.7，较大者约41mm x 20mm，左肝外叶）; 胰周及心膈角多发糖代谢增高淋巴结: 多为恶性肿瘤，以胰腺癌并多发肝转移、多发淋巴结转移可能性大。腹盆腔积液: 种植转移可疑。双侧肾上腺结合部糖代谢稍高: 增生可能性大，转移瘤不能完全排除。躯干骨骨髓糖代谢弥漫性稍增高: 反应性改变?
2026年8月行肝穿刺活检诊断胰腺癌肝转移。基因检测：MSS，KRAS G12D 突变，FGFR1 扩增；无 BRAF、RET 变异，TMB L。CA19-9＞10000。
基因检测报告
2026年8月中旬接受紫杉醇+吉西他滨化疗1周期，治疗3天后出现皮肤巩膜黄染，伴贫血、血小板下降。TBIL 高达140umol/L(0-23)。患者既往有乙肝、肝硬化病史（Child‑Pugh 分级接近C级，提示肝功能差）。经输血、保肝等治疗，ALT 49U/L, TBIL 93umol/L(0-23), DBIL 58umol/L(0-6.8). 血色素及血小板基本恢复。
患者目前无法耐受化疗，肝功能很差，关于KRAS G12D靶向药物使用没有使用经验，因此家属和主治医生商量一致决定邀请美国安德森癌症中心胰腺癌知名专家M教授进行病例讨论。
2026年9月，主治医生团队以及美国专家J教授一起进行了病例讨论，家属也在医院国际会诊中心进行了旁听。
M教授说，在化疗方案方面，我不会选用吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇。实际上，针对肝功能改变的患者，我们通常采用FOLFOX方案；在中国也会使用SOX方案（但有效率偏低），因为即便在当前这种胆红素水平下，FOLFOX仍可给药（FOLFOX会考虑低剂量给药。该方案可能引发神经病变，出现手脚刺痛、麻木，还可能伴有恶心、腹泻。但在低剂量下，即便在当前这种肝功能状态下，患者大多可以耐受），当然这并非最佳方案。但遗憾的是，在目前的肝功能状况下，可选的治疗手段十分有限。
此外可以考虑RMC-6236. 在美国已获批上市，但仅限于二线治疗，即患者须在接受至一定的标准一线化疗方案后方可使用。此外，用药前要求患者具备良好的体力状态，且实验室指标处于可接受范围内。患者目前胆红素水平超此标准，无法在美国直接处方或进入常规临床试验。我非常希望她能用上这款药物，但有硬性要求：该药仅适用于肝功能改善、总胆红素水平降至2mg/dL（34.2 μmol/L）以下的患者。鉴于当前肝功能尚未达标，且生化指标恢复需一定时间，建议暂缓启动靶向治疗。在此期间，可更换其他化疗方案（区别于8月所用方案）。待肝功能指标改善后，将结合整体临床状态，重新评估靶向治疗的启动时机与获益风险比。
患者已经接受过一次化疗，然而胆红素和 ECOG体力状态评分必须达标。如果要在美国开展这项治疗，她需要将RMC-6236, 300mg下调至200mg或150mg，但该策略尚处于临床试验阶段，尚未获批常规应用。如果指标逐步好转，可逐步上调至标准量。
关于副作用，M教授指出，此药的一个常见副作用是会引起较明显的恶心，可以随餐服用或空腹服用。如果出现恶心，可随餐服用，两种方式均不影响药物吸收与疗效。但我们通常建议在早餐前服用。因为恶心是一个较突出的问题，我们会给予昂丹司琼，在服药前半小时使用。
约50%的患者会出现皮疹，同时还会开具类固醇乳膏，这是该药配套的标准处方方案。
在使用达拉西布的同时，我们还会联用抗生素，如多西环素或米诺环素，每日两次。
患者正在服用预防血栓药物，建议两者服用时间间隔至少4小时。例如，早上服用达拉西布，晚上服用抗血栓药，以最小化相互作用风险。
用药的指标阈值：胆红素阈值为2.0mg/dL。INR：INR需正常。无论是入组临床试验还是启动治疗，INR需控制在正常范围或不超过正常上限1.5倍。纤维蛋白原无特定临界值要求。
患者虽携带FGFR1突变，但在本次肿瘤中的作用比较微弱。主要驱动基因突变为KRAS。
后续可能发生的情况是治疗初期通常效果良好，但疗效可能维持6至8个月，之后可能逐渐失效。届时FGFR1基因突变可能会变得更为重要，我们就可以针对该靶点进行治疗。目前而言FGFR1不是主要问题，并非当前的主要驱动因素。因此FGFR抑制剂暂不作为首选，留待后续耐药时再考虑。
中美会诊结束后，患者对美国专家的建议非常满意，也对中方专家学术开放的态度非常认可，并表示将在中美专家的联合指导下进一步治疗。我们也期待她早日能够起效。
