他的EGFR突变肺癌：出现复发迹象，是等待还是治疗？
发布日期：2026-04-02付先生， 57岁。2023年4月22日行右肺上叶切除术。术后病理：浸润性肺腺癌，支气管侵犯+，脉管侵犯+。分期：T2N0Mx。基因检测：EGFR L858R突变和TP53 G325D变异。术后开始口服吉非替尼，2025年5月22日停药。2025年9月26日复查脑MRI提示多发脑转移。
2025年9月30日开始服用奥希替尼 80mg QD。复查脑MR: PR。2025年12月4日行颅内转移灶质子放疗，30Gy/6F。2026年3月复查脑MR: 脑部CR。胸腹部CT：胸部病灶SD，腹部阴性。目前CEA有增高趋势。
上海F肿瘤医院专家建议患者继续奥希替尼治疗。因为父亲担心复发，留学美国的女儿委托爱诺美康寻求美国更好的治疗建议。结合患者EGFR突变，爱诺美康推荐并预约了S教授，他是美国NCCN专家组 董事、《Journal of Carcinogenesis》联合主编，更重要的是他和他的团队在肺癌研究中针对 EGFR、ALK、MET和KRAS 发现了独特的耐药机制。
S教授指出，患者CEA有增高趋势，但研究表明，CEA并非一种有效的生物标志物，应主要通过影像检查评估疗效。
患者最初被诊断为早期肺癌（分期T2N0MX），尽管接受了吉非替尼辅助治疗，仍出现疾病进展。当前需要明确的是，在CEA指标上升趋势的情况下，患者是否仍表现出疾病进展迹象。基于该疑问，我们建议患者进行液体活检以获取分子检测结果和游离DNA（cfDNA）样本。虽然预计不会出现明显分子异常，但考虑到患者已接受的治疗，获取基线检测数据对后续评估具有必要意义。
尽管患者尚未出现证据充分的进展，但鉴于存在一些疾病进展迹象，若患者体检及实验室检查无禁忌，推荐在奥希替尼基础上联合卡铂与培美曲塞化疗。具体方案为奥希替尼联合卡铂+培美曲塞进行4个周期治疗，期间通过影像复查评估疗效。4周期后停用卡铂，之后接受培美曲塞联合奥希替尼的维持治疗。
患者携带的TP53 G325D突变位于P53蛋白的C端。回顾性分析表明，该突变会对治疗决策产生影响。其他回顾性及前瞻性数据均提示P53突变在临床决策中具有重要意义。此时，我们建议在患者现有方案中添加化疗。TP53突变是一个持续发展的研究领域，但整体而言，加用化疗是当前合理的选择。该化疗方案耐受性良好，通常不会引起脱发或恶心呕吐等不良反应。
另一个可考虑的治疗方案是参照MARIPOSA-2临床试验，采用卡铂、培美曲塞联合埃万妥单抗治疗；但该方案在现阶段属于更积极强化的治疗策略，建议作为后续选择使用。此外，埃万妥单抗联合拉泽替尼也是一种备选方案。
若患者出现奥希替尼耐药且影像显示疾病进展，则应尽可能对新发或增大的病灶进行活检，同时需进行cfDNA液体活检。耐药机制包括遗传性耐药和非遗传性耐药。遗传性耐药机制包括EGFR C797S突变、MET扩增或RET融合。此外也可能存在其他异常，例如组织学转化（例如腺癌向神经内分泌表型转化）；后续治疗方案需根据检测到的具体耐药机制制定。
目前正在研发针对新抗原表位的mRNA疫苗，但仍处于研究阶段。EGFR突变癌症对免疫疗法的反应通常欠佳。现阶段mRNA疫苗更多是研究性质的治疗手段，尚未成为标准疗法。患者于2023年4月22日接受肿瘤切除术，术后PD-L1表达低于1%，这表明其肿瘤组织的免疫功能性极低，因此免疫疗法对该患者并非有效选择。
会诊结束后，患者也和主治医生进行了讨论，并将开始在国内落实美国建议的治疗方案。我们也将持续关注患者的病情进展，并衷心祝愿他最终战胜癌症。
