患儿髓母细胞瘤复发，美国治疗有何不同？
发布日期：2023-11-27患儿2011年8月（5岁多）从1米高床上坠落，出现头疼、呕吐，无意识障碍，无肢体抽搐，行头CT示后颅窝高密度占位伴出血、脑积水，头颅MR提示第四脑室肿瘤伴脑积水，予脱水、营养神经治疗后好转。
2012年4月出现行走不稳，头MRI示：小脑蚓部及左侧半球占位，梗阻性脑积水。2012年4月行枕下后正中入路肿瘤切除术，肿瘤位于小脑蚓部和第四脑室，肿瘤全切除。术后病理: 髓母细胞瘤，WHO IV级，免疫组化: Ki67 25-50%，NF+。术后于2012-5-16开始行全脑全脊髓放疗，1.8Gy/F, 20次。此后定期复查。2021-12出现间断性呕吐，定期行头MRI未发现复发征象。
2023-3患者再次出现呕吐，伴呃逆，2023-4-10头MRI提示“左侧小脑上脚、桥脑左后侧、透明隔前部、穹隆柱、双侧脑室体部多发占位性病变”, 考虑肿瘤复发。2023-04脑脊液提示：全片偶见异形细胞，胞体大，圆形核小偏侧深染，见吞噬现象。2023-4-19、2023-5-23、2023-06-24行卡铂+依托泊苷+腰椎穿刺鞘内注射甲氨蝶呤，3周期。2023-6-16行0mmaya囊植入术。期间2023-5-24查颈椎增强MR: C7水平脊髓后方点状强化影。
2023-5-25头部增强MR: 颅内多发异常信号: 考虑肿瘤播散，较2023-04-22部分病灶减小。2023-7-18复查脑MR增强：考虑肿瘤播散，较2023-05-25无明显变化。2023-7-19颈椎增强MR: C6-T2椎体水平椎管背侧硬膜囊增厚伴强化。
2023-07-18至2023-11-7行卡铂+依托泊苷+Ommaya囊内注射甲氨蝶呤抗肿瘤治疗，5周期。2023-09脑脊液提示全片见18%异形细胞，胞体大，大小不等，形态不规则，核染色质粗，深染，畸形，胞浆蓝染粉染，淋巴细胞反应为主。2023-9-13复查脑增强MR：颅内多发异常信号: 考虑肿瘤播散，较2023-07-18无明显变化。目前患者一般情况可，精神饮食、活动正常，大小便无异常。
治疗效果不尽如人意，国内专家也没有给出别的方案，患儿父亲非常焦虑，并希望寻求美国更好的治疗方案。爱诺美康推荐并预约了波士顿儿童医院神经肿瘤中心的C教授进行远程咨询。
C教授指出，患儿原始肿瘤组织未送基因检测，目前使用血液和脑脊液样本进行NGS测序。
如果能使用最初的肿瘤组织进行检测，那么将有助于分析确切的亚型和肿瘤突变。我们感兴趣的基因突变是MYC、Sonic Hedgehog和TP53。髓母细胞瘤有不同的分类。Sonic Hedgehog基因也有不同类型的突变。髓母细胞瘤更常见的突变有MYC、Sonic Hedgehog、GLI2、Patched 1(PTCH1)、Smoothened(SMO)和TP53。脑脊液将无法检测出这些信息，而血液样本的结果通常是正常的，除非有种系突变。
患儿脑脊液显微镜检查见不典型细胞。在我们医院，脑脊液镜检结果分为4级，其中1级为无恶性细胞，2级为不典型细胞，3级为可疑细胞，4级为恶性细胞。如果中国病理医生的解读是相似的，那么她没有播散性疾病，但患有多发脑病变。
患儿目前使用卡铂/依托泊苷联合治疗方案，这是欧洲国家针对复发患者使用的治疗方案。针对该患者情况，由于她在诊断时并未接受环磷酰胺，洛莫司汀或顺铂的先期标准化疗（这在美国是常规做法），因此尽管疾病复发，也可以考虑采用该治疗方案。鉴于神经毒性增加，放疗后通常避免鞘内注射甲氨蝶呤。因此我们可考虑其他药物，例如Ara-C（阿糖胞苷）。
考虑到距上次放疗已经过去10年，我认为因此有进行放疗的可能性。在我们医院，所有儿童都接受质子治疗。
在过去几个月患者病情稳定，我们需要确定是否立即改变治疗方法，还是等待疾病进展再改变疗法。鉴于患者疾病在过去10年里仅通过手术和放疗而获得缓解，未进行其他治疗，它看起来像是一种缓慢发展的疾病，因此预后可能相对乐观。
远程会诊结束后，患儿父亲遵循美国的建议进行组织的基因检测，同时也计划前往上海评估质子的可行性。如果后续病情有变化，将前往美国进行进一步治疗。
