他胶质母细胞瘤复发，美国有靶向药物选择吗？
发布日期：2023-12-25吴先生，61岁。2023-03-19出现左侧肢体乏力，肢体活动障碍，3-20行头颅MRI增强示:右侧额叶及邻近颞叶、基底节放射冠胼胝体区占位，考虑右侧胶质瘤或胶质母细胞瘤伴出血，考虑脑疝形成可能。
2023-03-21全麻下行右侧额颞部开颅岛叶胶质瘤切除+硬膜修补+颅骨成形术。术后病理示:胶质母细胞瘤，CNS WHO 4级，IDH野生型。2023-4-18开始间断给予TTField辅助治疗。2023-04-24行术后辅助放疗，放疗剂量:PCTV1 DT60Gy/30F，PCTV2 DT54Gy/30F，每天1次，每周5次，放疗总次数为30次，同期口服替莫唑胺(140mg qd)。2023-6-7完成放疗计划。
2023-5-22开始免疫治疗，特瑞普利单抗240mg, Q3W, 末次为2023-11-8，共7周期。患者2023年7月8日开始服用替莫唑胺300mg，d1-5, Q28d，因副作用大，无法耐受停用。
2023-09-07 MRI头部灌注增强扫描(3T) 右侧额颞部开颅岛叶胶质瘤切除+硬膜修补+颅骨成形术后改变，原术区积液较前变化不明显，周围脑组织大片状水肿，范围较前增大，术区周围多发斑片、结节状强化灶，范围较前增大、强化程度较前加重，右侧额叶病变环形强化灶伴后方斑片状及环形强化灶，范围较前增大，灌注升高较前加重。
2023-09-20全麻下行“右侧额颞部开颅肿瘤切除+硬膜修补+颅骨成形术”。术后病理同上。术后出现颅内感染，经对症治疗后痊愈。
2023年11月复查脑部MR：原术区边缘DWI序列高信号影范围较前缩小，强化范围较前增大，灌注未见明显异常升高; 邻近脑膜增厚并强化，较前进展; 左侧额叶-基底节区脑水肿，原结节影现未见明确显示，建议随访或进一步检查；双侧侧脑室后角新发DWI高信号影，不除外少量积脓可能。国内专家考虑影像异常是感染引起，建议继续康复观察。
考虑到脑瘤批准的治疗有限，大多需要临床试验来提供后续治疗，因此爱诺美康推荐并预约了希望之城，该院在脑瘤方面临床试验众多，且预约了脑肿瘤专科中心联合主任 J 教授，她也是美国NCCN中枢神经系统肿瘤治疗指南专家组副主席。
J 教授认为，2023-11影像显示额叶新发结节状强化灶，该病灶开始跨越左侧胼胝体膝部，考虑与肿瘤进展和复发有关，并非感染引起。
PD1抑制剂通常对胶质母细胞瘤无效，不推荐用于胶质母细胞瘤的治疗，患者应停用特瑞普利单抗。鉴于近期MRI显示有复发迹象，他应启用另一种疗法。复发性胶质母细胞瘤的可选方案包括贝伐单抗（安维汀）、烷化剂类替代药物（例如洛莫司汀或CCNU）或放疗。替莫唑胺是一种烷化剂，但他无法耐受，那么可以考虑另一种烷化剂。患者的肿瘤为MGMT启动子无甲基化，且他尚未接受大量烷化剂治疗，因此洛莫司汀是一种可能的选择。如果患者选择接受放疗，则不必在美国进行，因为在中国也可以进行相同的放疗。一般来说，质子和光子在治疗胶质母细胞瘤的功效方面没有差异。如果患者想要进行放疗，标准的非质子放疗即可。美国不做硼中子俘获（BNCT）放疗。
不幸的是患者的疾病无法治愈，他的治疗应考虑如何维持生活质量。如果当前生活质量良好，则可以考虑进行更多治疗。尚不清楚他目前的功能状态是由于术后仍需恢复还是疾病进展所致。如果目前的功能状况是由于肿瘤而非手术后遗症所引起的，那么很难让患者达到更高的功能状况水平。治疗可用于减缓疾病进展并保留当前的神经功能，而不能让患者恢复至更高的功能状态。
鉴于患者目前的状况，他应该能够耐受安维汀治疗。该药物不会引起恶心，不会降低血细胞计数，也不会引起疲劳。在生活质量方面，安维汀的耐受性良好。安维汀常见的副作用是高血压，可以通过药物控制。它还会影响肾脏，因此应监测尿液中的蛋白质，这是提示肾脏损伤的指标。但除非长期用安维汀，否则这种情况很少见。更严重但罕见的副作用包括血栓和出血风险。安维汀可导致中风或致命的肺部血栓。一般来说，对于胶质母细胞瘤，安维汀的益处大于治疗相关的风险。放疗和洛莫司汀可能会让患者更加疲劳，并可能导致血细胞计数下降，因此与安维汀相比，患者可能无法耐受这些疗法。
希望之城有针对胶质母细胞瘤的临床试验，但受试者需要具有良好的功能状态。在希望之城，我们有患者可能符合资格的早期免疫治疗研究和CAR-T临床试验，但我们需要检测他的肿瘤，看是否表达CAR-T细胞的治疗靶标。我们还有一项PRMT5抑制剂的靶向药物临床试验，受试者需口服药物3天，停药4天。
如果患者选择来希望之城治疗，我们很乐意与他见面并提供见诊，我们还可以转诊给放射肿瘤科医生，进一步讨论放疗方面的可行性。如果他想来这里接受治疗并对临床试验感兴趣，那么可能需要推迟启用阿瓦斯汀治疗，因为这可能导致他无法参加某些临床试验。从影像来看，他没有颅内压增高，应该能够耐受飞往美国的航程。为安全起见，可以在旅行前一天开始服用地塞米松，并继续服用到旅行后一天。
远程结束后，患者表示“美国有更多治疗选择，我们愿意赴美争取更多的治疗机会”，爱诺也将为患者提供后续赴美服务，并衷心希望患者能够战胜脑瘤。
温馨提醒：案例分享仅供患者参考，不作为治疗建议。治疗方案请以主治医生制定为准。
