弥漫中线胶质瘤国内已无方案，美国专家如何支招？
发布日期：2023-07-04胡女士，45岁。于2022年4月初出现双侧髋部疼痛伴右下肢麻木，呈持续性发作，渐进性加重。MRI提示：T11-12椎管内占位，13*15*33mm。
2022年7月行胸11-12椎管内占位切除术+胸11-12神经根减压+胸11-12右侧半椎板减压术。术后病理报告：弥漫中线胶质瘤，H3K27M突变型（WHO 4级）。IDH1突变检测（-），IDH2突变检测（-），MGMT启动子甲基化检测（-），TERT启动子突变检测（-），BRAF V6OOE突变（-）。术后出现右下肢不能正常活动。2022-8-30 至2022-9-30行同步放化疗：病灶局部放疗，IMRT, DT 44GY,2.0GY/22F，替莫唑胺100mg *20d。2022-10-02开始服用ONC201，680mg, 每周一次。
2022-10-21行MRI提示：胸11-12椎体部分附件缺如，相应层面脊髓异常信号团块影，大小16*38mm，考虑肿瘤复发可能。2022-10-25开始加用ONC206，用药为ONC201+ONC206（120mg, 每周一次）联合用药。
2022-11-10开始加用贝伐单抗 30mg, 每月一次。
2022-12-12全脊柱加强MR： 脊髓胶质瘤术后，T11-12节段脊髓圆锥异常强化（大小10*18*32mm），复发可能; T11-LI椎体信号异常，未见强化，考虑放疗后改变; C3-6椎间盘轻度突出。给予免疫CAR-T治疗1次（经胸椎给药）。2023-01-10 行第二次CAR-T治疗。
2023-02-16 胸腰段加强MR显示：脊髓胶质瘤术后，T11-12节段脊髓圆锥异常强化（大小12*17*31mm），较前(2022-12-12)相仿; T11-L1椎体信号异常，未见强化，考虑放疗后改变。2023-02-28、 03-27 行第3、4次CAR-T治疗。
2023-5-4 核磁显示脊髓圆锥肿块伴颅内、脊膜多发强化灶，结合病史考虑胶质瘤伴颅内、脊膜转移。
2023年2月至今症状逐步严重，右下肢胀痛逐步加剧，不能正常行走。左腿脚趾功能受影响，目前已不能张开和上下活动，左脚掌麻木，左边大腿后侧和臀部一部分麻木，大小便不畅。目前泰勒宁一日3次，每次1片；普瑞巴林一日2次，每次2片控制疼痛。2023年5月31日再次启用替莫唑胺，节拍性给药100mg/天，每周5天。
患者和家属希望了解美国有无更好的方案，我们推荐并预约了丹娜法伯癌症研究院神经肿瘤学主任Patrick Y. Wen博士。Wen说，关于继续手术选择，我认为她术后出现下肢轻瘫和失禁的风险较高。虽然减瘤术可以缩小肿瘤并争取时间，但考虑到疾病已发生转移，手术的效果无法预料。尽管放疗对周围器官有风险，并且可能会加重肠/尿潴留/失禁。但这是一个可能的选择，如果接受放疗，我建议做质子治疗，以更好地保护周围组织。鉴于患者疾病为MGMT启动子未甲基化，建议考虑停用替莫唑胺。有一些针对ONC201与paxalisib联合疗法的试验，如果无法获得paxalisib，那么停用ONC 201和ONC 206是合理的，因为患者目前用药后进展。由于患者已接受过CART治疗，她很可能不适合接受GD2导向的CAR-T细胞疗法。同时我们也告知患者，目前其他的免疫疗法尚未取得明显疗效，例如靶向PD1/PDL1的ICI。我们不建议做溶瘤病毒疗法，考虑到肿瘤所在的位置，这可能会导致水肿和症状恶化。
我推荐尝试更大剂量的贝伐单抗，10mg/kg每两周一次或15mg/kg每三周一次。美国也有一项研究塞利尼索的试验，由于这是试验，我不确定有效性如何，但它可能是另一种可以考虑的治疗。
尽管可以尝试的方案不多，但因为国内已经没有更好方案，患者和家属也表示会和主治医生商量，积极尝试美国的新方案。只要不放弃，就会有希望。
