爱诺美康

她的乳腺癌2年不间断治疗仍复发，中美专家如何支招？

苏女士，51岁。于2018年3月触及左乳外象限直径约1cm肿块，后肿块逐渐增大，并出现左乳头内陷，无乳头溢液。2018-5-25超声左乳乳头外侧可及2.3x1.8cm肿物，左腋窝可见多个淋巴结，大者1.2x1cm。2018-5-28行左乳肿物穿刺，病理：左乳乳腺浸润性癌，ER-, PR-, HER-2(3+), KI-67(40%强阳)。2018-6-5超声：左侧锁骨上多发淋巴结。2018-6-7乳腺MR: 左乳外象限不规则肿物，截面5.1x2.5cm, 左侧腋窝多发肿大淋巴结，大者短径1.4cm。2018-6-13左腋下淋巴结穿刺：有癌细胞。

2018-6-15至2018-9在中国医学科学院肿瘤医院行6周期新辅助化疗，TCH方案：紫杉醇脂质体270mgd1+卡铂 450mg d2, q14d+赫赛汀244mg（首次4mg/kg），之后2mg/kg, qW, 赫赛汀疗程1年。2018-8-14乳腺MR: 左乳外象限不规则肿物较前缩小，截面3.8x1.3cm, 左侧腋窝多发肿大淋巴结，大者短径0.6cm。2018-9-11复查乳腺MR：与2018-8-14相仿。6周期后疗效评价为部分缓解PR.

2018-9-25行左乳腺癌改良根治术。术后分期：ypT2(m)N3aM0。免疫组化：ER-, PR-, HER-2(3+)。

术后2018-11-5颈部+胸部加强CT：左侧腋窝下方可见小淋巴结，短径0.6cm，左侧锁骨上小淋巴结0.4cm。2018-11-8开始行4周期化疗，ECH方案: 赫赛汀 6mg/kg，q3w+表柔比星70mg d1-2, + 环磷酰胺1000mg d1, q14d。因第1周期化疗后出现IV度骨髓抑制，第2-4周期剂量改为：赫赛汀 6mg/kg，q3w+表柔比星60mg d1,70mg d2,+ 环磷酰胺800mg d1, q14d。末次化疗为2018-12-24。

2019-1-24至2019-2-14行左锁骨上区IMRT+左胸壁电子线常规分割照射，左锁骨上野：6MV X线 IMRT 43.5Gy/2.9Gy/15f。左胸壁野 6MeV E 43.5Gy/2.9Gy/15f。 2019-5-5复查超声：左侧锁骨上可见多发低回声结节，大者0.51x0.25cm。2019-6-17停用赫赛汀。2019-6-20胸部CT未见异常。

2019年7月24开始吡咯替尼320mgQD，持续1年（2020-7-22停用）。2019-11-5复查超声：左侧锁骨上、左下颈多发低回声结节，大者1.13x1.02cm（LNM）。2019-11-11左下颈部淋巴结活检：符合转移性乳腺癌，免疫组化：ER-, PR（+，30%弱阳）, HER-2(3+),  KI-67(约40%)。

2019-11开始加用卡培他滨 1.5gbid，因手足综合征明显以及腹泻，2019-11-28改为1.5g/早，1.0g/晚，d1-14, 并加用赫赛汀（首次504mg，以后378mg），q3w。2019-11 ECT: 全身骨显像未见异常。此后定期复查。

2020-7-6颈部CT显示：双侧颈后三角区，左侧锁骨上多发肿大淋巴结，部分较前增多、融合，边界不规则毛糙，大者约1.3x1.2cm。2020-7-22，2020-8-25给予化疗：多西他赛120mg d1+曲妥珠单抗6mg/kg d1+帕妥珠单抗 420mg d1。2周期后自觉颈部淋巴结增大。于2020-9-15更改化疗方案为：吉西他滨1.6g d1, 1.4g d8+曲妥珠单抗366mg（6mg/kg）d1+帕妥珠单抗 420mg d1。2020-9-28复查CT: 双侧颈后三角区，左侧锁骨上多发肿大淋巴结，较前略增多，增大，形态不规则，边缘毛糙，大者约1.7x1.2cm（之前约1.3x1.2cm）。

美国临床肿瘤协会乳腺癌主席EricWiner教授

北京大学肿瘤医院邸立军主任

苏女士的女儿在美国留学，由于疫情无法赴美，希望通过美国远程会诊来了解更好的方案，又希望治疗方案在国内能够实施。她说“我咨询了很多家出国看病机构，但只是口头宣扬所谓以患者为中心，但却只联系国外，关于是否能够在国内实施则不闻不问”。爱诺美康帮助患者联系了美国临床肿瘤协会乳腺癌主席Eric Winer教授，以及北京大学肿瘤医院乳腺癌专家邸立军主任，帮助患者解决了方案与落地问题。

2020年10月15日中美两位专家、爱诺美康医疗翻译以及患者和家属一起参加了会诊。两位专家认为：尽管超声复查淋巴结增大，但吉西他滨+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗的方案只用了一个周期，无法判定是否有效，建议继续2周期后复查。如果无效，首选可以使用TDM-1（3.6mg/Kg）, 每三周一次，该药是靶向HER2 抗体药物偶联物，含人源化抗HER2 IgG1曲妥珠单抗(Trastuzumab)和微管抑制剂DM1(美登素maytansine衍生物)，美国2013年批准，中国2020年1月批准，副作用相对较少，客观缓解率可达42.6％。如果使用TDM-1后，出现局部进展，因为其第二次活检PR（30%弱阳性），可以试用内分泌治疗联用赫赛汀；出现全身进展，则直接使用DS-8201（5.4mg/Kg），是靶向HER2的抗体偶联药物fam-trastuzumab deruxtecan-nxki，美国2019年底批准，中国也有临床试验，该药客观缓解率达到60.9%，疾病控制率为97.3%。如果上述治疗后再次进展，可以使用来那替尼或图卡替尼，这两种药物与吡咯替尼同属酪氨酸激酶抑制剂(TKI)，因此作为末线选择。同时两位专家也建议患者可以行组织基因检测看是否有指导用药的突变，但也强调基因检测对于像她这样的乳腺癌治疗方案的指导意义非常有限。

整个会诊过程长达40多分钟，两位专家一起讨论了下一步的治疗方案，同时针对患者的疑虑做了详尽的解答，同时邸主任也给患者提供了后续门诊加号预约，帮助她更好的继续下一步的治疗。疫情之下，相信中美联合会诊能给癌症患者带来更好的选择，我们也将继续跟踪苏女士的治疗情况，给类似的患者以参考。