他两次患直肠癌，还有治愈的方案吗？
发布日期：2023-07-21陈先生，今年65岁。2021-09-25 肠镜显示，乙状结肠、直肠距肛门约20cm-11cm处见一巨大菜花状肿物环壁生长，突出管腔致肠腔狭窄。病理示: (直肠活检)镜下:形态符合中至低分化腺癌。
2021-09-29 直肠MR 平扫+增强：直肠上段乙状结肠交界处肠壁增厚，考虑肠癌(T4a)。直肠系膜内及乙状结肠系膜多发转移性淋巴结。肛管未见受累。直肠系膜筋膜(MRF)阳性。肠壁外血管侵犯(EMVI)阳性。诊断为：局部晚期直乙交界腺癌 (cT4aN2bM0，MRF+，EMVI+)。
于2021-10-19、2021-11-2 予新辅助FOLFOXIRI方案化疗2程（5-FU 4.25g, 奥沙利铂 150mg, 伊立替康265mg, 左亚叶酸钙 354mg, Q2W）。疗效为SD.
2021年11月22日予卡培他滨+奥沙利铂辅助化疗1周期。2021-11-27出现腹痛，考虑为肿瘤穿孔。2021-11-28 急诊行横结肠造口+腹腔冲洗引流术。
2021-12-21至2022-4-3予mFOLFOX6方案（奥沙利铂150mg d1, 左亚叶酸钙 350mgd1, 氟尿嘧啶 0.7g d1, 氟尿嘧啶 4.2g civ 46h）辅助化疗共6程。期间2021-12 至 2022-1.21 局部放疗，52.5Gy/25F。2022-02-28复查影像疗效评估PR.
2022-04-20行直肠前切除术(Dixon)+腹腔粘连松解术+小肠部分切除术+膀胱部分切除术。术后分期：ypT3N0Mx，pMMR。2022-07-15 行横结肠造口回纳+输液港取出术。术后定期复查，未见复发。
2023-03-16 复查肠镜: 直肠: 距肛门约10cm 见吻合口，表面粘膜光滑，距肛门约2cm 见肿物隆起，中央凹陷，质硬，予活检4块。结合免疫组化，病理示:(直肠)低分化腺癌。临床考虑为第二原发肿瘤或者肠腔内肿瘤脱落细胞种植。
2023-03-26 MR:直乙交界腺癌术后复查,对比2022-02-28 MR:直肠癌 (T3)直肠系膜内淋巴结,考虑转移。肛管未见受累。直肠系膜筋膜(MRF)阴性。肠壁外血管侵犯(EMVI)阳性。直肠上段吻合口通畅，周围斑片、条索影,考虑术后改变可能性大。
2023-3-29 NGS: TMB3.84Muts/Mb, MSS, KRAS/NRAS/BRAF野生型。
2023-04-14开始给予“奥沙利铂”+“卡培他滨”化疗，化疗5天后因口服“卡培他滨”副反应较重，停止。2023-4-20至5-23 行直肠新发病灶重离子治疗，60Gy(RBE)/20Fx。
于2023-05-06至7-5给予5周期“奥沙利铂”+“氟尿嘧啶”化疗；同时联合帕博利珠单抗免疫治疗。
2023-7月复查MR 提示肿瘤明显缩小。肠镜提示隆起的肿物明显缩小，可见小范围疤痕。疗效评估PR。国内建议继续化疗，争取能完全缓解。
AlanP. Venook、NCCN结肠癌、直肠癌专家组副主席
无休无止的化疗，让患者逐渐失去了坚持下去的勇气，于是委托我们联系美国，希望获得美国更好的治疗方案。我们结合患者病情，推荐并预约了NCCN结直肠癌治疗指南副主席，USCF胃肠肿瘤内科Venook教授。Venook教授给出的第一个建议就是考虑Miles手术。考虑到患者已经接受大量化疗，且存在一定程度的不良反应（肢端麻木等神经病变），更多化疗能带来的进一步缓解的可能性不高。这种情况下，尽管很难说手术是治愈性的，但是不进行手术的话一定无法根除肿瘤，而除了手术之外我们能做的很少，尽管可以换用其他化疗方案如FOLFIRI或Lonsurf+贝伐单抗，但是有显著进一步反应的可能性不大。
Miles手术将需要切除肛门并永久性结肠造瘘。我理解患者希望保留肛门、避免造瘘的意愿，但是如果我们希望治疗癌症，这将是我建议的手术措施。我看到肿瘤距离肛门括约肌很近，这种情况下即便保留肛门，其功能也无法保证。而且，即便不进行手术，局部肿瘤进展也将很快造成肛门功能障碍、疼痛。如果患者强烈反对手术，那么可以观察等待。继续化疗带来的进一步获益有限且可能带来更多的毒性反应。如果选择手术，术后不需要进一步治疗。我也不建议使用免疫治疗。
会诊完成后，患者表示“尽管可能无法保肛，但美国给了我一种治愈的选择”，他会仔细权衡带瘤生存与手术治愈但失去肛门的问题。我们也衷心希望患者能治愈癌症，重归健康。
