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结肠癌患者病情进展，美国专家为何说先不治疗？

夏先生，49岁，2021年5月被诊断为左侧梗阻性结肠癌。内镜下放置结肠支架后梗阻症状有所缓解。2021年6月腹腔镜下根治性左半结肠切除。术后病理：左半结肠溃疡型中分化腺癌，浸润肠壁达外膜纤维组织，局灶累及间皮层，可见神经侵犯及脉管癌栓，淋巴结0/46。分期为T3N0，IIA期。IHC: HER-2(3+),  pMMR。基因检测: KRAS p.G12D突变, ERBB2, CDK12, CD274, JAK2扩增。术后给予XELOX方案化疗4周期，末次化疗2021-10。

不幸的是停止化疗后3个月，2022年1月检查出肝S6和S4中FDG摄取增高病灶，前者经射频消融术治疗。后续接受了XELIRI+贝伐单抗化疗4周期，病情稳定，随后于2022年5月切除了其他肝转移病灶，术后病理：肠癌肝转移；PD-L1 (22C3) (CPS=2) ，HER2 (0) 。术后进一步用XELIRI治疗5周期，但2022年6月的影像检查发现肝S1新增可疑病灶。胸部CT显示肺结节，转移待排。

患者和家属希望了解美国的治疗方案，我们预约了纪念斯隆凯特琳癌症中心结直肠癌中心 主任Leonard Saltz教授，他是美国国家癌症研究所（NCI）直肠和肛门癌工作组委员、NCCN结直肠癌指南制定专家组成员。

Saltz教授在视频中谈到，患者的疾病显示出对现有化疗的相对耐药性，在卡培他滨和奥沙利铂辅助化疗后快速出现了肝转移瘤，而且在第一次达到病情稳定后即便经过卡培他滨、伊立替康和贝伐珠单抗治疗病情仍有进展。当前建议对肝脏病灶予局部放疗。在那之后我建议期待性观察， 2022年11月上旬复查胸部CT和肝脏MRI。

如果胸部病灶稳定，可以继续期待性观察并且间隔6个月重做影像。如果有更多病灶、多发进展，那么在某个时间点需要全身化疗，不过在体积小、无症状的情况下可能有益的做法是观察一阵生长情况、暂停治疗直至快速出现进展或症状，特别是鉴于后续极度有限的化疗选择。给肿瘤一些时间来显现自己的生物学行为，来判断是否可以进一步进行局部治疗。过早开始全身治疗并不会改变癌症的病程：如果一种治疗现在有效，那么未来也会有效。

倘若胸部出现真正的寡转移，即长出两处已知病灶而没有发展到更多病灶，则或可考虑局部治疗，放疗、射频消融、手术择其一。因为目前患者存在肝外转移病灶，因此不建议肝动脉灌注化疗（HAI）。

如果全身进展，Lonsurf（TAS-102）联合贝伐珠单抗将是使用的下一步方案。关于HER-2扩增，在KRAS突变的情况下HER2扩增的存在并不是有用的靶点，靶向HER2的治疗在结直肠癌中仅对RAS和BRAF野生型肿瘤显现出获益；因此不建议该患者采用抗HER2靶向疗法。此外，鉴于该肿瘤错配修复基因完整，使用现有的PD1、PDL1或CTLA4靶向免疫治疗不会有效。

一旦出现转移，国内普遍的做法是尽早治疗、持续治疗，“欲除之而后快”，但对于IV期的患者来说，有时“让子弹飞一会”，也是一种积极的防守措施。