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乳腺癌治疗方案，中美竟有7个不同点？

　　岳女士，38岁，2025年8月发现右乳肿块；2025年9月行MRI检查显示，右乳见一处约8cm的强化区域，伴多发卫星结节。随后分别接受了乳腺、腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结穿刺活检术。右乳活检病理提示导管原位癌和3级浸润性癌，TILs水平高；对浸润性癌加做免疫组化显示：ER85%，PR 10%，HER2表达水平为1+（阴性），CPS评分为25。腋窝淋巴结活检提示转移性癌。而锁骨上淋巴结活检为良性（详细病理见下图）。

　　患者开始进行新辅助化疗，采用剂量密集方案，给予表柔比星（80 mg/m²）联合标准剂量环磷酰胺，每两周为一周期，共4周期。患者还接受了诺雷得（三个月剂型，去势治疗）和右雷佐生治疗。

　　完成两个周期EC方案治疗后，乳腺MRI显示病灶呈部分缓解；继续完成4个周期治疗后，影像评估稳定。

　　国内专家讨论认为，4周期化疗后病灶没有进一步缩小，考虑肿瘤有耐药迹象，计划进行方案调整，比如加用铂类药物或改用ADC药物。

　　国内专家希望预约ASCO 乳腺癌指南委员会专家组委员、美国NCCN乳腺癌指南专家组委员R教授来共同讨论下一步治疗方案。R教授的研究使得PARP 抑制剂、CDK4/6 抑制剂、PI3K 抑制剂、PD-1和抗体药物偶联物（sacituzumab govitecan，SG）等获得FDA批准, 是国际顶级乳腺癌大咖。

　　2025年11月11日，R教授，国内专家，患者以及爱诺美康口译，一起进行了视频会诊。

　　美国R教授认为，患者右乳呈高度增殖性、高级别的激素受体（HR）阳性/HER2阴性浸润性癌，淋巴结转移阳性，伴广泛导管原位癌。根据患者的病理结果，其多灶性癌症存在一定程度的肿瘤异质性，有病灶活检提示PD-L1强阳性，另一份则为完全阴性。

　　患者已完成4个周期的剂量密集型EC方案化疗，2周期后MRI评估显示病灶缩小，之后复查提示疾病稳定。结合病理结果，MRI表现为非肿块样强化的肿瘤区域中，考虑相当比例为导管原位癌，这可能是4周期化疗后影像学表现稳定的原因。ctDNA检测为阴性，这是令人鼓舞的。在激素受体阳性型乳腺癌患者中，即使MRI显示显著改善，手术时仍有残留病灶的情况也屡见不鲜。经过详细的病理评估，肿瘤通常呈现低细胞密度特征，这表明化疗已出现显著的抗肿瘤效应。

　　PD-L1与TILs结果不一致，这也提示肿瘤异质性。部分肿瘤也可能为激素受体阳性且增殖活性较低。因此我不会仅依据MRI的稳定结果就采用尚未经验证的更为激进的疗法。活检结果存在HRD和MYC 基因扩增，然而目前尚无证据表明针对HRD的治疗可改善临床结局，且尚无靶向MYC的治疗药物。目前基于HRD的治疗相关数据主要来源于三阴性乳腺癌人群，且研究结果仍存在较大差异。患有转移性疾病时，若大部分病变有明确的HRD证据，那么基于该证据制定治疗决策才更为合理。

　　我比较担心颈部淋巴结的PET摄取，即使锁骨上淋巴结活检结果是良性的。值得欣慰的是，锁骨上淋巴结的PET摄取相对于原发肿瘤较低，另外ctDNA阴性也是积极信号。建议在术前复查PET/CT。

　　鉴于上述因素，影像复查中观察到的肿瘤总体积轻微缩小难以准确解读，且HR+型癌症在手术时存在腋窝淋巴结残留病灶的情况较为常见。对于HR+型肿瘤，即使肿瘤尺寸未变，肿瘤细胞密度也可能降低，原因在于对化疗敏感的肿瘤细胞已被清除，而对内分泌治疗敏感的细胞则仍存留。此异质性在一定程度上解释了为何HR+型肿瘤病理完全缓解率较低的现象。

　　因此，建议患者继续接受每周一次的紫杉醇治疗。目前尚无证据支持在HR+型肿瘤中添加铂类药物为新辅助治疗方案，另外它也可能显著增加治疗毒性。关于患者的术前治疗，也没有数据支持改用抗体药物偶联物治疗。患者的其中一处肿瘤呈高PD-L1表达，但在当前紫杉烷类化疗中添加免疫治疗的作用尚不明确。根据TILs水平以及其中一份肿瘤活检样本呈较高PD-L1表达，可以考虑在治疗中添加帕博利珠单抗，但需要注意的是，该方案尚未获批。

　　如果可以，建议患者每周接受紫杉醇联合帕博利珠单抗治疗，然后进行手术。术后应继续接受卵巢抑制治疗、芳香化酶抑制剂以及 CDK 4/6 抑制剂治疗。

　　中美方案的不同点

　　概括而言，患者对治疗已表现出一定反应，目前病情稳定，这是符合ER阳性乳腺癌预期的，尤其是在此例肿瘤生物学及增殖性具有异质性的情况下。另外，根据MRI结果我们无法全面评估病灶状态，需结合功能性肿瘤体积及最终病理学结论进行综合判断。患者完成4周期EC化疗后未出现疾病进展征象，建议继续完成为期12周的每周一次紫杉醇化疗（若情况允许，可联合帕博利珠单抗治疗），之后进行手术。若临床检查发现进展，则需复查MRI，之后建议进行手术治疗而非加用抗体药物偶联物。新辅助化疗完全清除淋巴结病灶的可能性很低。

　　不建议在化疗基础上添加内分泌治疗；因为理论上，肿瘤细胞增殖会降低，进而会减弱化疗药物的效果。术后应继续实施卵巢功能抑制，并在完成辅助放疗后（如指征明确）使用芳香化酶抑制剂及CDK4/6抑制剂。

　　患者目前正在接受诺雷德治疗。对于该年龄段女性，通常建议采用每月一次的剂型，而非三个月剂型。我会担心术后添加芳香化酶抑制剂后卵巢抑制的维持情况，建议密切监测雌二醇水平。在美国，通常不使用右雷佐生作为心脏保护剂，但在EC治疗期间使用该药是非常合理的。

　　关于是否需要进一步基因检测，我没有发现患者进展的依据。关于该问题的数据来源主要是转移性肿瘤患者，不能直接用于早期乳腺癌患者。尽管患者的分子检测显示多个基因突变，但对于早期雌激素受体阳性乳腺癌，此类发现并不预示疾病迅速进展或对治疗产生耐药性。我不推荐进行扩展性基因突变检测。

　　另外，其他EGFR、TROP2、PD-1及PD-L1的检测结果不影响当前治疗推荐。