EGFR突变肺癌，美国肺癌大咖给出什么建议？
发布日期：2025-11-21肖女士，2023年底（57岁）出现胸痛，影像检查发现肺占位性病变，多发骨破坏及肝占位性病变。2024年3月CT示: 右肺中叶肺癌可能大(3.5x2.4cm)，双肺多发转移(大者约0.6x0.5cm)，纵隔及右肺门多发淋巴结转移(大者短径约1.7cm)，肝脏多发转移瘤(大者约4.1x3.5cm)，右侧肾上腺转移可能(2.3x1.3cm)，多发椎体及附件、右侧多发肋骨转移。头颅MRI: 双侧大脑半球多发转移; 右侧额部柔脑膜转移。右肺中叶穿刺病理:中-低分化腺癌，基因检测显示EGFR L858R突变。腰椎穿刺脑脊液细胞学：发现癌细胞。
2024年3月开始奥希替尼 80mg +贝伐珠单抗。并给予一次甲氨蝶呤+地塞米松鞘注。2024-4-24复查影像，评效PR。2025-3复查肿瘤略增大，奥希替尼加量至160mg qd至今。
2025-6-3复查CT示: 右肺中叶转移瘤(约1.6cm)，较前增大；肝脏转移瘤，较前增大(现大者1.2x1.1cm)，考虑肿瘤进展。
2025-6-9至7月底开始行化疗，具体为:培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗，共3周期。
2025-8复查头颅MR: 颅内新发异常病灶，考虑病情进展。更换化疗方案：白蛋白紫杉醇 +卡铂。2025-08-29行脑室穿刺ommaya囊置入术，2025-9-23予培美曲塞鞘内注射。
2025年9月复查脑MR：软脑膜广泛异常强化，脑室系统稍扩张。患者一般状态差，头晕、意识下降明显。
2025年10月患者委托我们与美国知名放疗专家进行了咨询，Steven J. Chmura博士指出，纪念斯隆凯特琳癌症中心开展的质子治疗研究结果（已与2025年9月发表）显示，全脑与颅脊髓联合照射具有良好的耐受性，并显著改善总体生存率，尤其在肺癌患者中数据突出；而且携带驱动基因突变的肺癌患者可能是主要获益人群。
在远程咨询后，患者与国内专家商量后，于2025年10月在国内开始了质子放疗。质子治疗仅仅几周，患者的一般状态就出现了巨大好转。
2025年11月初为了进一步咨询全身用药的方案，患者再次委托我们联系全美知名的肺癌肿瘤内科专家。我们推荐并预约了Gregory J. Riely博士，他是纪念斯隆凯特琳癌症中心肺癌研究主任 、临床研究副主席，是美国NCCN非小细胞肺癌治疗指南主席。
2025年11月20日，患者在国内的主治专家与Gregory J. Riely博士一起进行了视频讨论。
Gregory J. Riely博士指出，患者诊断为转移性EGFR突变型肺癌，伴有软脑膜转移，患者迄今为止在中国接受了合理的治疗。完全同意采用全脑全脊髓质子放疗。有证据表明，在此类患者中，该治疗相较于标准的受累野放疗具有更显著的疗效。
同时建议停止鞘内注射培美曲塞，但继续使用奥希替尼，并将剂量由160mg减到80 mg，因为目前放疗对软脑膜有很好的控制，奥希替尼不需要加量。
若后续出现全身进一步进展，全身方案可考虑埃万妥单抗+拉泽替尼治疗。根据斯隆的一项II期临床试验数据，对于使用奥希替尼后进展的软脑膜转移患者，使用该联合方案的缓解率达到50%。另一种可行策略是在疾病进展部位继续进行肿瘤组织取样，并实施分子检测（例如，对脑脊液或发生进展的肺转移灶的细胞进行检测）。已有文献报道，在奥希替尼耐药过程中可能出现新的致癌驱动突变，包括ALK基因融合、MET基因扩增、MET基因外显子14突变、RET基因重排等。若检出此类可靶向的驱动基因突变，可考虑采用双靶向联合用药（例如，若检测为ALK融合阳性，可联合使用ALK抑制剂和奥希替尼）。
其他可考虑的全身治疗方案包括吉西他滨，该药物在非小细胞肺癌患者中已显示出疗效。现有数据支持使用靶向Trop2的抗体偶联药物（如Dato-dXd），但该药物对中枢神经系统病灶的活性可能有限。然而，若出现全身性疾病进展，可考虑尝试该药物。
最后，Gregory J. Riely博士指出对于EGFR突变型肺癌患者，通常不建议使用免疫检查点抑制剂。
国内的专家对上述方案也表示认同，并将在考虑患者耐受的情况下，监测肿瘤变化，适时调整治疗方案。我们也希望在中美专家的共同努力下，患者能够进一步控制病情，更好的生存下去。
