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肺癌脑膜转移，美国专家建议“马上用它治疗”

　　肖女士，2023年底（57岁）出现胸痛，影像检查发现肺占位性病变，多发骨破坏及肝占位性病变。2024年3月CT示: 右肺中叶肺癌可能大(3.5x2.4cm)，双肺多发转移(大者约0.6x0.5cm)，纵隔及右肺门多发淋巴结转移(大者短径约1.7cm)，肝脏多发转移瘤(大者约4.1x3.5cm)，右侧肾上腺转移可能(2.3x1.3cm)，多发椎体及附件、右侧多发肋骨转移。头颅MRI: 双侧大脑半球多发转移; 右侧额部柔脑膜转移。右肺中叶穿刺病理:中-低分化腺癌，基因检测显示EGFR L858R突变。腰椎穿刺脑脊液细胞学：发现癌细胞。

　　2024年3月开始奥希替尼 80mg +贝伐珠单抗。并给予一次甲氨蝶呤+地塞米松鞘注。2024-4-24复查影像，评效PR。2025-3复查肿瘤略增大，奥希替尼加量至160mg qd至今。

　　2025-6-3复查CT示: 右肺中叶转移瘤(约1.6cm)，较前增大；肝脏转移瘤，较前增大(现大者1.2x1.1cm)，考虑肿瘤进展。

　　2025-6-9至7月底开始行化疗，具体为:培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗，共3周期。

　　2025-8复查头颅MR: 颅内新发异常病灶，考虑病情进展。更换化疗方案：白蛋白紫杉醇 +卡铂。2025-08-29行脑室穿刺ommaya囊置入术，2025-9-23予培美曲塞鞘内注射。

　　2025年9月复查脑MR：软脑膜广泛异常强化，脑室系统稍扩张。

　　患者目前头晕、乏力明显，普通放疗副作用巨大，而质子放疗对于晚期肺癌，尚属“禁区”。患者委托我们咨询美国的专家。我们联系了美国知名的放疗专家Steven J. Chmura博士，与国内的放疗专家进行了会诊。

　　Steven博士视频中指出，纪念斯隆凯特琳癌症中心开展的质子治疗研究结果（已与2025年9月发表）显示，全脑与颅脊髓联合照射具有良好的耐受性，并显著改善总体生存率，尤其在肺癌患者中数据突出；而且携带驱动基因突变的肺癌患者可能是主要获益人群。

　　鉴于患者当前脑脊液中的癌细胞尚未清除，且影像及其他评估提示中枢神经系统病灶持续存在，我认为其神经系统疾病很可能是影响预后的主要死亡原因，因此强烈建议至少实施全脑全脊髓质子放疗，以帮助清除病灶；质子治疗的优势在于其良好的耐受性。全脑全脊髓放疗的剂量建议为30Gy/17F。对于颅内有明显进展病灶的患者，其治疗方案可适度加量至40Gy；但针对患者目前的病灶，考虑采用30Gy的照射剂量。

　　关于中国专家提到的脑部剂量40Gy+脊髓剂量36Gy是否获益更大的疑问，目前无法得到明确结论。患者正接受化疗，且靶向治疗药物具备良好的脑脊液渗透能力。此类药物与放疗之间是否存在相互作用尚未可知。因此，从毒性角度考虑，倾向于采用保守治疗策略。初始采用较低剂量是合理选择，后续可根据病情需要和治疗反应进行剂量递增或局部补量。如果有残留病灶，可视疗效评估决定是否追加治疗。

　　关于对其他部位（例如骨）实施立体定向放疗SBRT的策略，我认为更符合“寡进展”治疗的思路。CURB试验显示，在驱动基因突变患者群体中，当治疗病灶范围不超过5个时，患者的无进展生存期从2个月延长至8个月。驱动基因突变型肿瘤的进展主要表现为已知病灶部位的局部恶化，而非广泛的新发转移。鉴于患者当前影像显示病灶体积较小，应首先关注其脑部和脊髓部位的控制。

　　需要注意的是，若先对脊椎区域实施放疗，后续将不能接受全脑全脊髓质子放疗。因此，若患者进行全脑全脊髓质子放疗，建议优先选择该治疗手段。在此基础上，后续仍可追加其他治疗。全脑全脊髓质子照射具有广泛的靶区覆盖优势，也有助于缓解脊髓相关疼痛。

　　当前的决策焦点不是“是否应做”，而是这类患者要尽快接受全脑全脊髓质子放疗。远程会诊结束后，爱诺美康和中国专家一起，帮助患者在国内找到了合适的质子中心接受进一步治疗。我们也将持续跟踪患者的病情，并祝愿她恢复健康。