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重症肌无力 美国医院如何治疗？

重症肌无力（MG）是常见的神经肌肉传导原发性疾病，通常病因是获得性免疫异常，但有些病例是由于神经肌肉接头遗传异常引起的。过去20年来，有关重症肌无力的病理生理学和免疫病理学的知识得到拓展。曾经是神经科医生感兴趣，但不甚了解的一种疾病，现在医生普遍认同这是一种自身免疫性疾病。目前，重症肌无力有多种有效的治疗方法，其中许多治疗方法对其他自身免疫性疾病也有意义。

赴美就医服务机构爱诺美康介绍到，据估计，美国重症肌无力每10万人中有14至20人患病，美国患者数量约为3.6万至6万人。然而，很多重症肌无力患者仍未确诊，所以发病率可能更高。以前的研究表明，女性比男性更常受到影响。女性常见的发病年龄是二，三十岁之间，男性是七，八十年岁之间。随着人口老龄化，发病的平均年龄相应增加，现在男性比女性更常受到影响，症状开始发作通常在50岁以后。2015年的一份研究证明，在乙酰胆碱受体抗体（AChR-Abs）呈阳性的高加索人身上，没有特定的导致重症肌无力的基因存在，没有影响免疫调节的特异性调控基因。另外，研究中大约有3％的人有亲属是重症肌无力患者，这说明了一个小的、特有的遗传影响，但这种影响并不直接导致重症肌无力。

患有重症肌无力的病人的症状一般是特定的肌肉无力，而非广泛的肌肉疲劳。三分之二的重症肌无力患者首发症状是眼球运动障碍，下垂或复视;几乎都在生病两年内都会出现症状。六分之一患者的初症状是咽喉肌无力，咀嚼困难，耐嚼或纤维性食物，吞咽或说话困难，而四肢无力仅占患者初症状的10％。初的无力很少局限于单一的肌肉群，如颈部或手指伸肌或髋屈肌。无力部位的严重程度会变化，通常在早上症状轻，随着时间过去，会越来越糟糕，尤其是在长时间使用受疾病影响的肌肉的时候，症状明显。

病程是可变的，但通常是渐进的。约10％至40％的病例中，弱视仅限于眼肌。其余赴美就医患者，在头两年出现涉及口咽和四肢肌肉的恶化。三分之二的患者在第一年出现明显症状。在使用皮质类固醇治疗以前，大约三分之一的患者会自发改善，三分之一变得更差，三分之一的患者死于该疾病。病程初期经常发生自发改善。症状在相对较短的时间内波动，然后在几年（活跃期）逐渐变得严重。病情活跃阶段之后是较不活跃的状态，在这个状态下，无力的严重程度仍然出现波动，但是可能受疲劳，并发疾病或其他可识别的因素影响。

15至20年后，病人的无力状况会渐渐惯常化，严重的肌肉往往萎缩（极度疲劳阶段）。使得肌无力症状恶化的因素包括情绪失调，全身性疾病（特别是病毒性呼吸道感染），甲状腺功能减退症或甲状腺功能亢进症，怀孕，月经周期，影响神经肌肉传导的药物以及体温升高。

重症肌无力的病理生理学

正常的神经肌肉接点从运动神经末梢释放乙酰胆碱（ACh），ACh是单独“包装”的。ACh量子弥散，穿过突触间隙，并与折叠的肌肉终板膜上的受体结合。运动神经的刺激释放许多ACh量子，使肌肉终板区域去极化，然后肌肉膜引起肌肉收缩。在后天性重症肌无力中，突触后肌膜发生扭曲和简化，失去了正常的折叠形状。肌肉终板膜上ACh受体的浓度降低，抗体附着在膜上。ACh正常释放，但其对突触后膜的作用减弱。结合后膜对应用ACh不太敏感，任何神经冲动引起肌肉动作电位的可能性都降低了。

重症肌无力：胸腺

胸腺异常显然与重症肌无力是有关联的，但是研究人员不确定有什么关联。10%的重症肌无力患者患有胸腺肿瘤，70％的患者有胸腺增生改变（生发中心），显示出积极的免疫反应。这些是淋巴组织B细胞与辅助性T细胞相互作用以产生抗体的区域。由于胸腺是免疫耐受的中枢器官，所以我们有理由怀疑，重症肌无力患者由于胸腺异常，导致免疫耐受的崩溃，从而导致对AChR受免疫介导的攻击。胸腺含有重症肌无力发病机制的所有必要元素：表达AChR抗原的肌样细胞，抗原呈递细胞和免疫活性T细胞。将来自重症肌无力患者的胸腺组织植入免疫缺陷小鼠时，该胸腺组织会产生AChR抗体。

然而，胸腺在重症肌无力发病机制中的作用，是原发性还是继发性，我们尚不清楚。大多数重症肌无力患者的胸腺肿瘤是良性的、分化良好的、包封的，在手术中可以完全切除。胸腺肿瘤通常不是由慢性胸腺过度活跃引起，因为重症肌无力在胸腺瘤切除多年后，仍然可以发展，胸腺增生患者的HLA单体型与胸腺瘤患者的不同。与无胸腺瘤的患者相比，胸腺瘤患者通常病情更严重，有更高水平的AChR抗体和更严重的肌电图异常。症状开始于30至60岁的重症肌无力患者中，几乎20％患有胸腺瘤;症状出现在60岁以后的患者，患有胸腺瘤的概率要低得多。

诊断程序

赴美就医服务机构爱诺美康介绍到，重症肌无力的诊断通常延迟数月甚至数年（在病情轻微的情况下）。症状分布，症状严重程度波动，往往表明患者有精神疾病。眼睑下垂，复视，言语或吞咽困难的患者，暗示着颅内病变，常常会“引导”医生作出中风，脑肿瘤或多发性硬化症的评估。具有抗MuSK抗体阳性的重度肌无力患者可能有局灶性或区域性肌肉无力，也预示着可能出现运动神经元或肌肉膜（肌病）疾病。

氯化碲（Tensilon®）测试

患者静脉内施用氯维托铵后，异常神经肌肉传导引起的虚弱会有显著的改善，这通常被称为Tensilon测试。一些对静脉注射氯化二苯酚不敏感的患者，可能对肌肉注射新斯的明有反应，因为新斯的明作用时间较长。肌内注射新斯的明特别适用于婴儿和儿童，因为婴儿和儿童对静脉注射依酚氯胺的反应可能过于短暂，不足以进行观察。在一些患者的治疗试验中，每日口服吡啶斯的明可能病情有改善，相比之下，用一次氯化二苯乙烯，或新斯的明单药治疗，患者无法获得改善。

血清抗体在重症肌无力中的应用

赴美就医服务机构爱诺美康介绍到，在大多数重症肌无力患者中，发现几种类型的抗体，并且包括针对乙酰胆碱受体（AChR）和肌肉特异性受体酪氨酸激酶（MuSK）的抗体。10％的获得性免疫介导型重症肌无力患者没有可检测的AChR或MuSK血清抗体。在这些血清阴性患者中，诊断是基于临床表现、对胆碱酯酶抑制剂的反应和电诊断结果。抗纹状肌肉抗体（Str-Abs）与骨骼肌的收缩性成分反应，并非致病原因。在90％以上的MG患者的胸腺瘤中都有发现Str-Abs，但1/3的胸腺瘤患者没有Str-Abs。三分之一的无胸腺瘤的MG患者也有这些抗体;这些抗体在老年患者和疾病更严重的患者更常见。

在其他疾病中，包括自身免疫性肝病，Lambert-Eaton综合征和原发性肺癌，Str-Abs是水平也有升高。在没有乙酰胆碱受体抗体的情况下，在MG患者中，很少甚至不能检测到高水平的Str-Abs，因此在在患者的诊断中指示作用有限。Str-Abs的主要临床价值在于预测胸腺瘤：在50岁以前Str-Abs乙酰胆碱受体抗体水平升高（AChR-Abs）的MG患者，60％的患有胸腺瘤。至少有85％的获得性全身重症肌无力患者，和54％的眼部肌无力患者，血清中存在与人乙酰胆碱受体（AChR）结合的抗体，尽管已发表的研究结果差异很大。

在严重程度相仿的患者中，AChR抗体的血清浓度差异很大，因此其水平无法预测个体患者的疾病严重程度。大约10％没有结合抗体的患者，组织培养物中有其他抗体可以调节AChR的含量。在症状发作时，结合抗体的浓度可能较低或不存在，并在晚些时候升高。AChR结合抗体浓度在系统性红斑狼疮，炎症性神经病变，肌萎缩侧索硬化，服用D-青霉胺的类风湿性关节炎，无重症肌无力的胸腺瘤以及重症肌无力患者的正常亲属中有时水平较高。如果患者在使用全身麻醉和肌肉松弛剂的外科手术后的48小时内抽血，血检报告有时呈假阳性。通常，具有MG临床特征的患者，AChR结合抗体的浓度升高证实了重症肌无力的诊断，但正常的抗体浓度不排除诊断。

肌肉特异性受体酪氨酸激酶（MuSK）抗体，是神经肌肉接头发育过程中必不可少的一种细胞膜成分，近研究人员发现，在多达40％的抗乙酰胆碱受体抗体阴性的MG病人中发现了抗体。赴美就医这些血清阴性患者中的另一小部分患者，发现了抗集聚蛋白受体低密度脂蛋白受体相关蛋白4（LRP4）的抗体。这些患者通常会有明显的颈部肌无力，眼球，或者呼吸肌肉组织，对胆碱酯酶抑制剂反应不佳。