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胰腺癌多发肝转移 美国医院有没有好办法?

发布日期:2018-07-03

燕先生,男,55岁,来自中国。2018年2月查腹部CT提示:胰腺体尾部改变,考虑占位性病变继发胰腺炎可能性大,不排除胰腺癌,病灶与邻近脾动静脉分界不清,腹腔及腹膜后小淋巴结显示。2018年2月28日行“胰体尾脾脏切除术+左肾上腺切除术+腹膜后淋巴结清扫术”,术后病理提示:低分化导管腺癌,侵及胰周脂肪,神经侵犯(+),镜下可见片状坏死,脉管癌栓(-)。

切缘情况:标本后切缘<0.1cm可见癌组织,胰腺切缘(-),前切缘(-)。淋巴结转移情况:胰周淋巴结(0/5))。术后恢复良好,术后未行进一步治疗。2018年5月27日复查腹部增强CT示:肝内多发结节稍低密度影,考虑肝内多发转移瘤可能。基因检测: EGFR阴性, PD-1(淋巴细胞少+),PDL-1(-)。患者家属考虑出国看病,但对国外治疗有些疑问,因此希望先进行远程咨询。

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爱诺美康根据患者病情,推荐了NCCN指南制定的医院,并预约了Dr. Vincent副教授进行远程咨询,他2013年被Castle Connolly评为“美国BEST医生”之一。NCCN,美国国立综合癌症网络(NationalComprehensive Cancer Network),是美国21家知名肿瘤中心组成的非营利性学术组织, 每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南,得到了全球临床医师包括中国专家的认可和遵循。持续更新的NCCN指南已成为国际公认的肿瘤界临床实践规范标准! 中国的肿瘤治疗方案,也是结合美国NCCN治疗指南和国内药物实际情况而修改制定的。

Dr. Vincent副教授认为:四期胰腺癌的治疗主要是全身性细胞毒性化疗。2种更好的化疗方案分别是FOLFIRINOX化疗和吉西他滨(gemcitabine)+萘普生紫杉醇(nab paclitaxel)化疗。在PRODIGE试验中,FOLFIRINOX化疗方案拥有高的反应率,高达32%,但此治疗方案也有更高的毒性。在MPACT试验中,吉西他滨+萘普生紫杉醇化疗的报告反应率为24%。

对于四期癌症,化疗能延缓癌症的生长,但不能根除癌症组织。长期坚持化疗有助于提高总生存率。这一点对于选择化疗方案是很重要的。在美国国立综合癌症网络(NCCN)指南中,对于体力状态较好的患者推荐使用FOLFIRINOX化疗。由于该方案具有血液毒性(如中性粒细胞减少、贫血和血小板减少等),需要提供生长因子支持。此外值得注意的一点是,奥沙利铂(oxaliplatin)化疗会导致累积和不可逆的神经病变。为了防止严重的不可逆神经病变,奥沙利铂化疗方案需要在6-8个疗程后中断,同时不得继续使用萘普生紫杉醇(也会导致神经病变)进行化疗。5-FU会引起口腔溃疡、手-足综合征和腹泻。伊立替康(irinotecan)化疗可引起胆碱能性腹泻或迟发性腹泻。

吉西他滨+萘普生紫杉醇化疗也引起血液学毒性。萘普生紫杉醇可引起神经病变,与奥沙利铂相比不可逆性较弱。吉西他滨(gemcitabine)副作用较罕见,如间质性肺炎和溶血尿毒症综合征。

鉴于患者年龄较小,应当考虑家庭遗传因素。应当考虑进行基因检测,因为一些突变例如BRCA突变对铂类化疗和PARP抑制剂反应良好。也可将肿瘤组织进行下一代测序,寻找可操做的突变。胰腺癌患者仅有约3%有Germline BRCA突变,约1%-2%为微卫星不稳定胰腺癌。在美国,微卫星不稳定肿瘤患者可以用检查点抑制剂治疗,并且有较高的报道反应率。

如果有可能,我建议患者参见临床试验,目前有临床试验着眼于联合化疗和免疫治疗。我不能预测你的生存期,但是先前的研究表明,放弃治疗的患者生存期在3-6个月左右。Dr. Vincent副教授指出,胰腺切除术后,一些患者需要胰酶来帮助消化脂肪。建议少量多餐。避免食用油炸食品或油腻食品等;红肉应当减少;乳制品应当减少以避免腹部胀气;营养奶昔如Ensure、Boost和Glucema有助于补充饮食,应当选用低糖型,并加入豆腐或其它食品进行调配以降低甜度。

远程咨询结束,患者家属对于美国专家给出的新化疗方案非常认可,尽管对于化疗的各种副作用心存忌惮,但美国医生把需要注意的副作用说的明明白白,“知道才能更好避免”,这也进一步增加了他们出国看病的信心。爱诺美康建议,对于病情严重或者对于出国看病有疑虑的患者,完全可以通过远程的方式了解美国治疗方案和预期,避免机构信息不对称影响决策。