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胰腺癌术后高危复发,美国胰腺癌指南主席给出个性化方案

发布日期:2022-08-18

患者发现CA19-9升高近2年。2021-12-31常规体检行腹部CT平扫未见异常。2022-4出现恶心,食欲差,无腹部疼痛。2022-6腹部CT提示:胰腺体部低强化灶,胰腺癌伴上游胰管扩张及慢性炎性改变可能性大,周围多发淋巴结,考虑淋巴结转移可能大。2022-7-10北京协和医院行达芬奇机器人辅助黏连松解、根治性胰腺体尾及脾切除。术后病理提示:胰腺低分化腺癌,淋巴结转移(14/15)。目前患者恢复良好,近1年来体重下降6kg。既往糖尿病史20年,高血压病史5年。尚未行术后治疗。

因患者年龄偏大,北京、上海专家对于术后的治疗,意见不统一,有坚持标准FOLFIRINOX方案的,也有建议但用吉西他滨的。甚至有医生建议术后不化疗。

胰腺癌专家.png

纠结中,患者在8月初找到我们希望预约美国最好的胰腺癌专家会诊。我们在不到2周内帮助患者预约到了Margaret A. Tempero博士,她是UCSF医学中心胰腺专业主任、胰腺癌项目负责人、也是美国NCCN胰腺癌治疗指南专家组主席、美国临床肿瘤学会(ASCO)前主席、NCI临床肿瘤学研究 (CONC) 首任主席,是名副其实的胰腺癌专家,甚至很多美国患者想预约该专家都排到了3个月后。

视频门诊.png

2022年8月15日,患者家属和医生进行了视频沟通。视频门诊中,Tempero博士提到,患者为79岁男性,已经行远端胰腺癌根治术+脾切除,15枚淋巴结中共14枚阳性。初诊时,影像学检查可见淋巴结转移,但无术前辅助治疗。主要的合并症是长期糖尿病。肿瘤分子学检测显示RAS野生型、MSS、TMB 3.99、BRAF基因融合。

根据AJCC分期,这其实是IV期肿瘤。但是分期是有争议的,要看腹膜后淋巴结是否在手术范围内确定。目前不用管这些语义之争,患者预后不佳,复发风险很高。然而,考虑到肿瘤RAS野生型,可能侵袭性没有那么高。

尽管患者年龄较大,但是患者状态很好。建议术后8周化疗,采取FOLFIRINOX方案【奥沙利铂、伊立替康、5FU、亚叶酸钙】,但是需要采用个性化的方式,第一周期会从FOLFOX开始【奥沙利铂、5FU、亚叶酸钙】。如果耐受良好,从下一周期开始加入伊立替康,但是会将所有药物减量20%,并略去5-FU推注(bolus),以此增加患者对化疗的副作用。开始治疗前,应当复查术后CT来确保没有早期疾病进展,并检查基线CA199水平。完成12周期治疗后,建议定期复查CT以监测病情变化至少五年【头三年每3个月一次,此后两年每6个月一次】。如果疾病复发,那么可以考虑使用达拉非尼和曲美替尼治疗。尽管该治疗主要用于BRAF V600E突变,其在有些携带BRAF融合的肿瘤也会有效。另一种标准的化疗方案是吉西他滨+白蛋白紫杉醇。

关于国内专家提到加入贝伐单抗,Tempero博士指出已经有大规模临床试验证实贝伐单抗在当前情况中无效,但是研究中主要纳入RAS突变患者,对于本例患者来说我们不知道其有效性,该药通常耐受良好,尽管也有一些不良反应。患者复发风险确实很高,但是认为对于个体患者谈百分比意义不大,应积极治疗以降低复发概率。

会诊后家属表示,因为担心化疗的副作用,所以对化疗一直有抵触心理,美国专家给出的个性化治疗方案充分考虑到了病人的承受力,“让我们增加了战胜癌症的信心”,爱诺美康也将持续定期随访患者,并衷心祝愿他战胜癌王,创造奇迹。