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海外医疗决策应基于患者的预测反应

在无MG的患者，重复神经刺激引起的复合肌肉动作电位（CMAP）振幅显示正常或仅略有下降。肌无力患者接受一系列低频神经刺激时，对第四或第五反应的幅度比起初始值至少降低10％。这种对RNS递减的反应在近端肌肉中更常见，例如面部肌肉，肱二头肌，三角肌和斜方肌。约60％的重症肌无力患者手部或肩部肌肉发生RNS明显减少。

单纤维肌电图

海外医疗服务机构爱诺美康介绍，自发SFEMG是由医生使用标准的单纤维电极或同心针EMG电极，致使患者肌肉轻微收缩，电极记录表面很小。第三种技术，即轴突微刺激，需要在电极记录时，用少量电流激活末端神经分支。所有的技术要求都很高。如果使用相同的方法，每个患者都有可以比较的具体规范值。后一种技术在接受镇静剂的婴儿和儿童中非常有用。

诊断技术的比较

对于下垂或眼科病人，静脉注射依酚氯胺常常可用于诊断，但当其他肌肉较弱时，静脉注射依酚氯胺效果较不明显。AChR结合抗体或者MuSK抗体的血清浓度升高，实际上可让医生做出重症肌无力的诊断，但正常浓度也不排除诊断。重复性神经刺激可确认神经肌肉传导受损，但对重症肌无力不是特异性的，在轻度或纯粹眼病患者中，结果通常是正常的。SFEMG测量的变化是神经肌肉传导敏感的临床试验，几乎所有重症肌无力患者都是异常的。无力肌肉的正常测试不能确诊重症肌无力，但是当其他运动单位疾病导致患者出现神经肌肉传导缺陷时，可能出现测试结果异常。

关于治疗重症肌无力的任何医疗或手术方式，目前没有任何临床对照实验 所有推荐的治疗方案都是经验性的，专家对治疗选择没有一致意见。海外医疗服务机构爱诺美康介绍，治疗决策应该基于医生对每个患者的病程的了解，和对特定形式治疗的预测反应。医生必须根据疾病的严重程度，患者的年龄和性别以及功能障碍的程度，制定个体化治疗目标。对任何形式的治疗的反应很难评估，因为患者症状的严重程度会波动。特别是在疾病的早期，有时症状自发改善，甚至是缓解，都不需要特殊的治疗。

ChE抑制剂

ChE抑制剂能阻滞胆碱能突触处ACh酶的水解，使ACh在神经肌肉接头处积累，作用时间延长。ChE抑制剂在一些患者中能带来相当大的改善，但对其他患者几乎无效，他们的肌肉力量很少恢复正常。溴化吡斯的明（Mestinon）和溴化新斯的明（Prostigmin）是常用的ChE抑制剂。适用于所有患者的固定剂量方案是没有的；患者对ACh抑制剂的剂量需求每天都不同，可能受到感染，月经，情绪压力和炎热天气而不同。不同的肌肉反应也不同;在某个剂量下，某些肌肉变得更强壮，其他的肌肉力量不会改变，还有一些肌肉力量变得更弱。ChE抑制剂的副作用可能是因为平滑肌和自主腺体上的毒蕈碱受体以及骨骼肌的烟碱受体上的ACh积累造成的。

用于治疗重症肌无力的剂量对于中枢神经系统副作用较罕见，但是胃肠道副作用很常见：恶心，呕吐，腹部痉挛和腹泻。吞咽或呼吸功能不全的患者可能出现支气管和口腔分泌物增加的严重副作用。毒蕈碱过量的症状可能表明患者同时出现烟碱过量（无力）。烟碱受体接受过量烟碱可能导致以全身普遍无力和呼吸衰竭为特征的重症肌无力。

胸腺切除术

大多数重症肌无力患者得到的医生建议是做胸腺切除术。大多数研究报告没有联系手术前肌无力的严重程度与胸腺切时间以及术后的改善起来。一般在术后2〜5年，治疗效果达到佳。但是，这种效果是有点难以预测，手术后的几个月或几年内可能会出现严重的损害。有时候，只有在回顾患者整个病程时，才发现治疗有效。如果患者仍是年轻人，并且处在疾病早期阶段，胸腺切除术的治疗效果佳。但即使患者患病已有30年，胸腺切除术也可以带来症状的改善。胸腺切除术对于60岁以后发病的患者，很少有实质性的改善。胸腺瘤患者对胸腺切除术的反应不如无胸腺瘤患者。2006年，研究人员进行了一项大规模的国际多中心临床试验，以确定胸腺切除术在类固醇治疗患者中的作用。

皮质类固醇

海外医疗服务机构爱诺美康介绍，超过75％使用强的松治疗的患者，症状出现明显改善或完全缓解，其余大部分患者也有部分缓解。大部分的症状改善发生在用药的头6到8周，但在随后的几个月内，力量可能增加到总体缓解。出现症状时间不长的患者，治疗反应好，但慢性肌无力患者也可能对治疗有反应。医生不能根据疾病的严重程度来预测终治疗的效果。胸腺瘤患者在去除肿瘤之前或之后，对泼尼松都有良好的反应。

泼尼松使用每日剂量为1.5-2mg/kg/天是，治疗效果稳定、容易预测。大约三分之一的患者刚开始使用强的松时、通常会暂时性地恶化，通常在用药的前7到10天内，持续时间长达6天。治疗可以从低剂量开始，以减少恶化;然后缓慢增加剂量，直到出现症状改善。这种方法也可能会发生恶化，并且反应不太可预测。慢性皮质类固醇治疗的主要缺点是副作用。

免疫抑制药物

硫唑嘌呤可逆转大多数患者的症状，但效果会延迟4至8个月。一旦症状开始改善，只要持续用药，药效就能维持。或者药物剂量降至治疗水平以下，或者停药后2〜3个月内，症状就会复发。皮质类固醇治疗失败的病人，可能对硫唑嘌呤有反应，反之亦然。有些患者对两种药物的治疗反应比单独一种药物治疗更好。由于硫唑嘌呤的反应治疗反应的延迟，因此，可以同时开始使用两种药物，当硫唑嘌呤生效时，可将泼尼松迅速减量。大约三分之一的患者，根据其使用剂量，出现轻微的依赖性副作用，可能需要减少剂量，但不需要停止治疗。

环孢菌素主要抑制T淋巴细胞依赖性免疫应答，有时有利于治疗重症肌无力。大多数重症肌无力患者在开始使用环孢霉素后1到2个月内会有所改善，只要给予治疗剂量，改善仍可维持。开始治疗6个月或更长时间后，患者症状改善达到佳。达到佳反应后，剂量可逐渐降至低，改善可维持。环孢素的重要不良反应是肾毒性和高血压。许多药物会干扰环孢菌素的代谢，应谨慎避免或使用这些药物。静脉内注射和口服环磷酰胺可用于治疗重症肌无力。有一半以上的患者，服药一年后症状全无。副作用也很常见。对于免疫抑制患者，一个重要风险是感染，可能危及生命。但根据目前已有的经验，这种风险仅限于侵袭性胸腺瘤患者。长期用药导致恶性肿瘤的风险尚未确定，但对于接受免疫抑制药物的重症肌无力患者，没有关于恶性肿瘤发病率增加的报道。

霉酚酸酯（MMF）选择性地抑制活化的B和T淋巴细胞的增殖。它还抑制抗体依赖性补体深解过程中活跃的抗体以及依赖抗体的细胞介导的细胞毒性的抗体的形成，这些抗体的形成是许多自身免疫性疾病形成的必要因素。虽然有的病例报告，试点研究和回顾性系列研究已经证实，MMF作为皮质类固醇降低剂和作为难治性MG的辅助或主要治疗，有潜在的效果，但大型临床试验没有显示MMF作为皮质类固醇降低剂的优越性。对于甲氨喋呤（MTX）也有类似的发现。

其他试验首选的治疗方案是同时使用这两种药物，因为这比用硫唑嘌呤更快出现反应。MMF和MTX试验都因为研究设计的失败而受到批评，而泼尼松超乎预料，其实是更好的药物。海外医疗服务机构爱诺美康介绍，尽管存在这些缺陷，大多数专家仍然将MMF用作MG的主要和次选治疗方案。依曲珠单抗（一种补体第五组分（C5）的人源化单克隆抗体）被证明可成功地改善难治性（至少2次免疫治疗失败至少1年）全身性重症肌无力患者的症状，目前正在三期临床试验阶段。

血浆置换术

不管出于什么原因，如果患者肌无力症状突然恶化，可讲血浆置换术被用作短期干预的治疗方案，让患者在手术前快速提高力量。血浆置换术也可作为所有对其他治疗反应差的患者的慢性间歇性治疗。血浆置换的需求及其使用频率取决于各个患者具体的临床反应。几乎所有患有重症肌无力的患者在血浆置换后都暂时改善。改善早可能出现在第一次交换之后，或在第十四次之后。症状改善能持续数周或数月，但缓解效果将会消失，除非患者在血浆置换后接受胸腺切除或免疫抑制治疗。大多数对在首次血浆置换后得到缓解的患者，后续做血浆置换也有效果。但是血浆置换多次没有累积的好处，无法治愈疾病。

静脉注射免疫球蛋白（IVIG）

有几个研究组报道，高剂量（2克/千克的剂量，注射2-5天）IVIG有良好的效果。可能的药物作用机制包括减少针对AChR的抗体和引入抗独特型抗体。50％至100％的患者出现症状改善，通常在开始用药的1周内有效果，并持续数周或数月。IVIG的常见不良反应与注射速度有关。作用机制尚不清楚，但可能是某抗体产量的减少。近，出现了一种可以皮下形式注射的IVIG制剂，可以用作患者的替代治疗选择，尤其是静脉通路有限的患者。

重症肌无力治疗的未来

重症肌无力治疗的未来关键，在于分子免疫学的不断阐明免疫反应的多个方面。治疗目标是为疾病制定合理的治疗范式，以控制甚至治愈免疫系统的异常。这个领域的研究还在不断继续，例如：了解T调节细胞功能、靶向抗原特异性CD4+T细胞和协同刺激反应。有些2期临床试验研究的是利用利妥昔单抗靶向抗原特异性B细胞。3期临床试验正在确认将补体抑制作用作为治疗难治性MG的首选治疗策略的试验数据。引起鼻黏膜耐受的或CD4+T细胞对自身抗原或CD4+表位的无反应性的临床前研究似乎取得了成功，并将进入2期临床试验阶段。另外，用使得细胞质结构域对多个AChR表位免疫能够阻止诱导或逆转实验性重症肌无力（动物模型）的严重程度。

目前海外医疗研究，也有探索FcRn受体的作用，因为抑制FcRn受体可能会改善自身免疫性疾病。治理方案研究方面看起来前景光明。过去十年中研究人员取得了许多进展，其中一些正在积极地转化为新的疗法。

参考：

http://www.myasthenia.org/HealthProfessionals/ClinicaliewofMG.aspx