爱诺美康

诊断高危淋巴瘤，出国治病有必要吗？

39岁的毕先生，2023年6月初发现颈部多发肿物，质硬，无触痛。颈部CT平扫+增强：左侧枕部皮下脂肪间隙内强化结节（大小2.0*1.3cm）；双侧颈部、颌下及锁骨区多发淋巴结增大（大者约3.3*2.3cm）。2023-6-25行颈部淋巴结根治性切除术。术后病理提示：滤泡淋巴瘤（3B级）。2023-6-30 PET-CT：提示多发淋巴结、胸膜等转移。2023-7-6骨髓穿刺涂片（髂后）：未见特征性血液病改变。2023-7-7给予R-CHOP方案，美罗华735mg d0, CTX 1.5g d1, 表柔比星 140mg d1, 长春地辛 4mg d1。目前患者一般情况好，无特殊不适。

因基因检测显示多种突变，北京ZL医院、BR医院均认为患者基因突变多，预后不良；北医S院建议尽快加入布鲁替尼，增强疗效。焦虑中，家属将目光投向了美国，希望出国治病获得更好的结果。在谈到为何选择爱诺美康时，患者表示咨询某中介时，其销售只是按照美国肿瘤医院排名推荐，对他的病情没有任何分析和点评，丝毫看不出任何的专业性。在咨询爱诺美康时，张博士按照医院优势推荐了哈佛丹娜法伯癌症研究院和希望之城，同时给出了很多关于滤泡淋巴瘤预后的参考文献以及美国研究，并未将他所担心的基因突变列为高危；“比起机构宣传，我更相信团队的专业性，这是我选择爱诺的根本原因”。

结合患者后期赴美生活的便利性，患者最终选择了位于洛杉矶的希望之城。爱诺推荐并预约了希望之城淋巴瘤中心的 B 教授，她也是美国癌症研究院联盟 CAR T 专家组委员，NCCN B细胞淋巴瘤指南专家组委员、NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南委员。

远程视频会诊中，B 教授说，患者最初病理被诊断为3B级滤泡性淋巴瘤，但有些医院会诊后确定为3A级。3A级和3B级滤泡性淋巴瘤之间的差异有时并不明确，取决于淋巴结的大小，因此病理医师会有主观判断。针对该患者，R-CHOP是一种好的治疗方案，因为它既能治疗3A级疾病，也能治疗3B级疾病。3B级滤泡性淋巴瘤会被考虑按照弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）来治疗。3B级滤泡性淋巴瘤的治愈率至少约为50%。因此，考虑到患者的年龄较轻且国际预后指数（IPI）评分为2，R-CHOP治疗是合适的疗法。患者Ki67较高，这更符合3B级疾病特征，因为3A级滤泡性淋巴瘤的Ki67不会太高。

患者接受了基因检测，结果显示有多种突变，但这些突变并不太值得担忧。我们更关注患者是否有TP53突变，但基因检测未提示该突变。没有证据表明多发突变会降低患者的治疗反应率。因此，根据目前的检测结果，没有必要改变治疗方案。患者不需要进行TP53基因FISH 检测。

接受2或3个R-CHOP化疗周期后应进行PET/CT复查。鉴于不是早期疾病，患者应接受6个周期的R-CHOP治疗。若PET/CT复查未显示疾病进展，则继续使用R-CHOP方案。无需使用BTK抑制剂。有一项针对依鲁替尼联合R-CHOP治疗的研究，其结果未表明联合治疗优于R-CHOP治疗本身，且联合治疗的毒性会增加，因此不推荐使用。

如果2-3周期后PET/CT复查未提示良好结果，我们建议再次活检以确定下一步最佳治疗方案。经过两个周期的治疗，PET/CT可能显示生长和FDG代谢增高，但活检可能提示这是炎症造成的，并且癌细胞已经死亡。因此，在改变治疗方案之前应再次进行活检。如果活检显示活性细胞，那么可以行CAR-T治疗。如果活检提示无活性细胞，则可以继续治疗。

如果接受3周期的R-CHOP治疗后反应不佳，可以考虑CAR-T治疗。在美国CAR-T已经被批准为二线治疗。因此，如果患者在12个月内没有达到缓解，下一步可接受CAR-T治疗，这是最好的选择。ZUMA 7和TRANSFORM临床试验均显示CAR-T优于移植。如果患者对化疗没有反应，做活检能发现更多信息，并有助于确定下一步的治疗方案。

POLARIX是一项研究维泊妥珠单抗（Polatuzumab ）联合R-CHP的3期临床试验，使用维泊妥珠单抗代替标准R-CHOP方案中的长春新碱。试验中患者的IPI评分为2或更高。该患者IPI评分为2，因此可以的话，建议使用维泊妥珠单抗代替长春新碱。研究表明，与接受R-CHOP的患者相比，接受维泊妥珠单抗+R-CHP方案治疗2年后获得缓解的患者的数量多6.5%。如果在中国可以获得维泊妥珠单抗，那么可在第2周期治疗中将长春新碱替换为维泊妥珠单抗。

该患者的一个高风险指标是Ki67值高。突变检测结果未提示高风险。治疗前7月4日的LDH为190U/L，数值不高。由此看来，患者似乎并没有高危疾病，他可能患有低至中等风险疾病。

R-CHOP的CR率约为70-75%。若发生复发，会在前两年复发。10年后，很少有患者发生复发。临床试验尚未发现良好的维持治疗可用于预防复发。最佳的策略是继续进行监测，以便及早发现复发征兆。

目前患者可以在中国继续接受R-CHOP治疗，不用急于出国治病。重要的是不要延误治疗并完成全部6个周期的治疗。患者无需进行额外的治疗周期，研究表明，与6个治疗周期相比，8个周期没有任何益处。反而随着治疗周期的增加，毒性会增加。因此我们建议接受6个周期的治疗。有时针对某些患者我们甚至给予4个周期的治疗。如果患者复发，还有许多其他治疗方案可供选择。可以使用CAR-T二线治疗，缓解率约为65%，其结果优于CAR-T三线治疗。对于先前接受过大量化疗的患者来说，CAR-T细胞的有效率降低约10%。

锻炼也很重要。患者每天应步行3次以预防感染，还应进行持续的临床监测，肝功能和实验室检查。由于我们不确定中药或者补充剂是否会产生毒性作用或对化疗产生相互作用，因此在治疗期间不建议使用。

远程咨询后，一直处于焦虑的毕先生终于放下心来。既然美国有更好的方案，哪怕是6.5%的获益，毕先生决定还是尽快出国治病。我们也将尽快帮助他申请医疗签证等服务，并希望他在美国战胜癌症，重归健康。

温馨提醒：案例分享仅供患者参考，不作为治疗建议。治疗方案请以主治医生制定为准。