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他肺癌多发转移，奥希替尼耐药后，美国专家如何建议？

鲁先生，2019年10月体检时胸部CT：左肺下叶结节，提示恶性，另见前纵膈内结节。 2019-10-31胸部CT增强：左肺下叶结节（24mm），边界欠清，伴分叶；前纵膈见结节状软组织影，大小2.7cm。2019-10-31行VATS左肺下叶切除+前纵膈肿瘤切除术。术后病理提示：（左下叶）漫润性腺癌，淋巴结4/12, 纵膈胸腺脂肪组织增生。

2019-12-4开始培美曲塞+顺铂, 化疗4周期，末次化疗时间2020-2-13。化疗结束后，行局部放疗20余次，2020-5结束放疗。

2020-9-3查PET: 1)左肺下叶术后缺如，术区未见明显增厚及异常糖代谢增高; 前纵隔术区少许积液: 2) L2椎体骨质破坏伴糖代谢增高，考虑肿瘤转移; 3) 左侧胸腔积液局部包裹，伴左肺下叶节段性膨胀不全; 左侧胸膜肥厚伴糖代谢轻度增高，肿瘤转移待排: 4)两侧肺门及纵隔内数枚小淋巴结糖代谢轻度增高，肿瘤转移灶治疗后改变待排。

2020-9-5给与紫杉醇脂质体+卡铂+贝伐单抗+派姆单抗一次。

2020-9抽血基因检测，结果提示EGFR 19del (+)。

2020-9-24开始服用奥希替尼。

2023年7月出现双眼前黑影飘动，头痛，眼底照相见视乳头水肿、出血。

2023-7-24 PET-CT提示L2椎体局部骨质密度混杂伴糖代谢不均匀增高，考虑肿瘤转移治疗后仍具部分肿瘤活性；T10-12椎体密度欠均伴糖代谢不均匀增高（SUVmax 4.7），较前新增。

2023-9-5开始给予L2椎体、T10-12椎体局部放疗。

2023-9-12头颅MR提示：脑内及脑膜多发异常强化灶。抽血查基因检测：未发现EGFR及其他耐药性突变。

2023-10-14开始全脑全脊髓放疗，因频发发作癫痫，暂停。上海权威医院建议姑息治疗。

患者家属希望了解美国有无更好的治疗方案。爱诺美康推荐并预约了纪念斯隆凯特琳癌症中心临床研究副主席Gregory J. Riely博士，也是NCCN肺癌治疗指南专家组成员。

视频中，Riely博士告诉患者，他有EGFR突变型肺癌，使用奥希替尼后疾病进展，伴中枢神经系统和脊柱病变。他完成了脑部和脊椎放疗，并接受了全脑放疗的部分疗程。目前的临床状态主要是精神状态改变和癫痫发作。

采用放疗来治疗肺癌中枢神经系统转移是合理的，但患者目前的体力活动状况会限制获益的可能性。脑室腹腔分流术有时也值得尝试，尤其是在大容量腰穿能带来临床益处的情况下。

下一步建议考虑腰椎穿刺以确认软脑膜疾病，并排除感染或其他导致精神状态改变/癫痫发作的原因。如果没有癫痫的证据，建议使用皮质类固醇治疗，如地塞米松。可以考虑重新使用高剂量奥希替尼（每天160mg），看看是否有临床改善，因为有研究显示疾病闪烁现象会致使症状迅速减少。

此外，还可以选择埃万妥单抗联合拉泽替尼。但由于患者的临床状态不好，其有效率10%左右。如果上述治疗无效，其他治疗选择包括帕曲妥单抗（Patritumab）、或多西他赛或吉西他滨化疗，但需要结合患者当时的身体状态来选择。

会诊结束后，患者表示： “国内没有任何后续方案，美国专家却给了我诸多选择，尽管有效率不高，但有希望好过绝望。等我身体恢复一下，我将赴美进行后续所有治疗。”