下咽癌在纪念斯隆凯特琳癌症中心治疗的案例
发布日期：2019-08-20患者2018年12月22日患者体检发现颈部淋巴结增大，B超显示左侧较大者约42x21mm, 右侧较大约21x11mm。2018-12月25日行耳鼻喉镜发现环后区及左侧咽侧壁新生物，左侧室带膨隆；活检病理提示下咽部鳞状细胞癌。2018-12月26日行左颈部淋巴结穿刺，病理提示转移。2018年12月31日PET-CT检查提示下咽癌双肺转移，分期为T4N2M1。
2019年1月10日开始使用卡铂+紫杉醇+西妥昔单抗化疗2周期。复查发现右侧淋巴结消失，左侧淋巴结直径减少一半，从4cm减少到2cm。2019年3月26日复查PET-CT提示病情进展。2019年4月5日、4月26日给予帕博利珠单抗+健泽治疗2周期，用药第一天有低热、喉咙肿痛。2019年5月16日复查PET-CT提示肿瘤再次进展，停止帕博利珠单抗+健泽。
2019年5月23日，给予TOMO放疗10次，6月5日结束放疗。2019年6月18日出现左侧肢体无力，诊断为右侧大脑中动脉M2段狭窄并血栓，2019-6-19给予动脉内血栓切除术。
目前患者左手无法活动，左下肢无力，可在家人协助下缓慢行走。
国内经历了化疗、免疫治疗+化疗、以及放疗，下咽癌病情仍进展。
美国Foundation基因检测结果
国内医生下一步有三种治疗建议：
a先用Pembrolizumab+Afatinib，待患者身体恢复后，调整为Pembrolizumab+顺铂+5FU；
b先使用niraparib，如无效更换为ribociclib或palbociclib；待患者身体恢复后，调整为Pembrolizumab+顺铂+5FU，从低剂量开始，逐步调整至正常剂量；
c使用Pembrolizumab+lenvatinib。
患者家属对于国内的治疗意见非常纠结，爱诺美康推荐了美国治疗头颈癌排名居首的纪念斯隆凯特琳癌症中心。
美国纪念斯隆凯特琳癌症中心首先病理咨询认为国内切片显示为高级别癌伴纤维组织浸润。癌细胞巢主要呈实性片状生长，伴粉刺样坏死区域。标本含有明显透明细胞变化的病灶、以及散在的有管腔形成的病灶。这些清晰的管腔结构提示腺体或导管分化，据此与鳞状细胞癌诊断存在争议。根据外院报告，免疫组织染色呈p63和CK5/6阳性。考虑其形态结构，可能只有一部分肿瘤细胞亚群被标记物染色。有管腔形成的区域，提示双相涎腺癌，伴有腔内导管分化和近腔肌上皮/基底细胞分化。结合考虑透明细胞模式，增加了上皮-肌上皮癌的可能性。
如果患者的临床状态改善，进一步的系统性治疗方案较为有限，包括：1）传统细胞毒素化疗药物，包括：多西他赛、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶（5-FU）或希罗达；2）靶向治疗：阿法替尼。这些药物通常作为单药使用，也可以用于头颈癌的姑息疗法，其剂量以标准给药方案为准。但是，鉴于患者在一线和二线治疗后出现病情进展，药物联合治疗后病情进展较快，因此，上述药物不太可能对下咽癌的病情起到明显作用。
美国纪念斯隆凯特琳癌症中心医生不建议继续使用Pembrolizumab免疫治疗，因为该药物与吉西他滨、卡铂联用的效果不明显，我认为它对此病的预期效果较低。此外，患者曾接受卡铂治疗，但并未成功，所以他不太可能从顺铂中获益，且顺铂的毒性比卡铂更大。
根据患者的基因检测结果和其他标准治疗方案，阿法替尼、尼拉帕尼、瑞博西尼或帕博西尼作为单药使用是合理的选择。目前有关Lenvatinib的用药证据比较有限。
通过美国纪念斯隆凯特琳癌症中心头颈部肿瘤专家的咨询，不仅否定了原先的病理诊断，而且否定了国内免疫治疗的方案，给与了单用靶向药的治疗思路。给与了患者更多的治疗选择。爱诺美康也将持续关注患者的治疗恢复情况。
