软组织肉瘤复发，中美专家联合制定后续方案
发布日期：2022-05-25于女士，60岁。2009 年于浙江省xx医院行后腹膜肿瘤剔除术+左卵巢囊肿剔除术+左输卵管系膜囊肿剔除术+右卵巢打孔+子宫肌瘤剔除术，术后病理：（宫腔）少量破碎子宫内膜呈增生期反应，子宫平滑肌瘤，（左）卵巢单纯性囊肿，（左）可符合输卵管系膜囊肿所见，（后腹膜）脂肪瘤。2020 年 7 月查腹部 CT 提示：右下腹腹膜后占位（58*37*56mm）。2020-7-22行“剖腹探查术+腹腔黏连松解+右侧输尿管导管插入术+后腹膜肿瘤切除术”，术后病理提示：平滑肌肉瘤。术后未行其他治疗。2022-4-26 复查影像提示：右侧腹膜后团块影（59mm*51mm），考虑肉瘤复发。2022 年 4 月28 日行腹膜后肿瘤切除+右侧输尿管部分切除+腹膜后淋巴结清扫+腹腔黏连松解+经输尿管镜右侧输尿管支架置入术。术后病理提示高级别肉瘤，符合平滑肌肉瘤,腔静脉表面淋巴结1 枚，见肿瘤转移。下一步拟行阿霉素+异环磷酰胺方案化疗。
我们邀请了纪念斯隆凯特琳癌症中心肉瘤专科主席Dr.William Tap，他也是美国肉瘤基金会医学委员会委员、NCCN软组织肿瘤治疗指南专家组成员；以及中山肿瘤防治中心张教授一起为患者进行了中美联合会诊。
Dr.WilliamTap:与张教授和家属一起详细讨论了患者现诊断为非子宫来源的平滑肌肉瘤（LMS）以及这一诊断的意义。讨论了疾病的自然病程、病理生物学以及对于辅助化疗目前缺乏一致的数据。LMS是一种来源于平滑肌的罕见肿瘤，常起源于子宫或包绕血管的平滑肌细胞。在腹膜后，平滑肌肉瘤常累及大血管，如肾静脉或下腔静脉。影像检查或切除术中很容易发现这些血管的受累。肿瘤也可起源于小血管，但是相对更少见。LMS总体而言是具有复杂遗传学特征的肉瘤，常伴随着主要抑癌基因如TP53或RB的突变。有时候，二代测序检查可能会发现其他驱动基因，可用于指导下一步治疗。
两位专家特别留意到患者2009年的切除手术，考虑其子宫平滑肌瘤切除术病史，怀疑是否为子宫平滑肌肉瘤。回顾2009年的切除术病理切片可能会有帮助，对近期的标本进行雌激素、孕激素受体的染色也会有帮助。另外一点，2009年手术中所见的腹膜后“脂肪瘤”，是否可能为腹膜后去分化型脂肪肉瘤（DDLS）伴平滑肌肉瘤分化。近期的病理和影像检查提示MDM2 FISH检测阴性，没有良好分化的脂肪成分，所以这种可能性比较小。
两位专家认为：拟诊腹膜后LMS的话，建议术后影像学检查。如果存在肉眼可见残留病灶，建议化疗，可以选用基于蒽环类药物的方案或基于吉西他滨的方案。如果没有肉眼可见残留病灶，也可以选择观察等待，出现复发时再行治疗。复发的可能性很高。然而我们不确定辅助治疗是否会改变这点。另一种也是合理的选择是，给予辅助治疗，寄希望于其能清除残留病灶。考虑到患者的疾病在初次切除术后复发，这种情况下应给予辅助治疗，尽管我们不确定，化疗是否会改变疾病的表现和自然病程。然而，在初次切除术后1.5-2年内出现复发的情况中，很多肉瘤专家倾向于选择这种策略。如果决定进行辅助化疗，国内现有方案阿霉素和异环磷酰胺是合理的方案，但考虑到副作用，建议选择阿霉素+达卡巴嗪（阿霉素60mg/m2，达卡巴嗪1000mg/m2），每21-28天一周期，共6周期。对于任何基于阿霉素的方案，我们建议可能的情况下加用心脏保护药物如：右雷佐生。
如果因为某种原因存在蒽环类禁忌症（如心脏原因），建议使用吉西他滨为基础的方案，如吉西他滨+多西他赛。在复发情况下，可以按照一线及二线治疗中所使用过的药物，考虑使用曲贝替定（加或不加蒽环类）治疗【曲贝替定国内尚没有批准】。除上述药物外，长春瑞滨以及靶向VEGF的酪氨酸激酶抑制剂有时也有活性。很不幸，我们尚未在本病中看到免疫检查点抑制剂单用或联用的效果。辅助治疗后，我们建议密切观察，第一年每3个月复查影像学，第二年每4个月，第3-5年每6个月，此后每年复查直至第10年。
会诊结束后，患者家属对二位专家指定的方案非常满意，也决定进一步到中山肿瘤防治中心进行后续治疗。我们也将持续关注患者的病情变化，分享给更多的患者。
