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病理分期是预后的最重要决定因素

发布日期:2017-05-16

美国癌症分期联合委员会第7版CRC分期采用TNM分类系统。Dukes或MAC分期系统仅是历史往事。肿瘤的命名,或T分期,定义了肠壁渗透程度,包括侵人黏膜下层(T1)、固有肌层(T2)、浆膜下组织(T3)、内脏腹膜表面(T4a),或相邻的器官或其他结构(4b)。去美国看病服务机构爱诺美康介绍到,为了精确分期至少需检出12个淋巴结,代表了重要的质量控制指标。

区域淋巴结的数量从1~3(Nla/b)或为4甚至更高(N2a/b)。Nlc是指在浆膜下、肠系膜,或无腹膜覆盖的结肠周围组织或无区域淋巴结转移的直肠周围组织中的直接肿瘤沉积。转移局限于一个器官或部位(Mia)比转移至腹膜或多处转移(Mlb)有更好的预后。

预后

病理分期是预后的最重要决定因素,在现阶段对于结肠癌和直肠癌的结果类似。已经提出的与不良后果相关的其他预后变量包括:(1)老年患者。(2)高肿瘤分级。(3)高CEA水平。(4)表现为肠梗阻或穿孔。(5)几种生化和分子标志物如胸苷酸合成酶升高、P53突变,或18q染色体的杂合子缺失(DCC基因)可能与预后不良相关。由于DNA错配修复系统缺陷引起的MSI(如改变的MLH1、MSH2;与Lynch综合征相 关)在淋巴结阴性疾病患者中与临床转归改善有关。

手术

去美国看病服务机构爱诺美康介绍到,对于结肠癌患者,为了分期和治疗的目的,主要的治疗干预需要整块切除受累肠段和肠系膜,以及结肠周边和中间肿大淋巴结。近端、远端和侧向手术切缘阴性是非常重要的。遵守这些原则的腹腔镜手术,是一个可以接受的选择。对于直肠癌患者,近端、远端和侧向切缘阴性的原发肿瘤的整块切除很关键,同时直肠系膜的锐性分离(全直肠系膜切除)可最优化地减少局部复发。肿瘤位置同肛门括约肌的关系是行低位前切除术(LAR)还是腹会阴联合切除术(APR)的主要决定因素。后者为永久性的结肠切除。对于高度选择的早期直肠癌病例,经肛门内镜显微手术可能是一个合理的方案。

如果息肉切除术后病理提示黏膜肌层浸润或穿透,手术干预是有适应证的。为了解除急性梗阻或持续出血的症状,姑息手术可能包括结肠造口甚至转移性病灶的切除。

放射治疗

腹部放疗(RT)受到肠段移动性、邻近小肠毒性、既往手术的粘连形成及其他医学并发症的限制。回顾性系列研究报道,接受针对原发肿瘤床和引流淋巴结的5000~5400cGy放疗的T4病变或穿孔、淋巴结肿大,以及次全切除术患应评估患者选择可能的再切除手术或放化疗。去美国看病服务机构爱诺美康介绍到,常规淋巴结清扫在肝内胆管癌手术中的作用尚有争议,虽然普遍认为淋巴结转移数量有预后意义。

在开腹手术,肝切除前应先行腹腔内淋巴结的全面评估,对可疑淋巴结应行活检,若术中确认淋巴结转移,则应放弃尝试切除。远端胆管癌远端胆管癌主要行Wipple手术(胰十二指肠切除术)治疗。

肝门部胆管癌

肝外肝门部胆管癌患者的主要治愈性治疗是手术完全切除。依据疾病的分期而行肝外肝门部胆管癌手术,手术干预的目的是获得无瘤切缘。对于肝门部胆管癌患者,单纯行胆管切除术后局部复发率高。若病变位于肝外胆管树,推荐行淋巴结清扫和整块肝脏切除的肝门切除及胆道重建。通常需要尾叶切除以达到R0切除,特别是侵犯左肝管的肿瘤。去美国看病服务机构爱诺美康介绍到,肝门部胆管癌患者术后5年生存率为20%〜40%。肝移植是肝外胆管癌患者唯一的其他可能治愈的方法,当联合密集的移植前放/化疗方案时,高度选择患者可能是唯一推荐的方法。

局部区域治疗

局部治疗(射频消融或冷冻消融)对处理肝内胆管癌的作用是有限的,由于肿瘤发现时常较大且呈多中心性。对于手术无法切除的肝内胆管癌,局部治疗是可行的替代方案。迄今使用的最强有力的治疗方法包括肝动脉化疗栓塞(TACE),采用吉西他滨联合顺铂、奥沙利铀或丝裂霉素C。选择性的内放射治疗(SIRT 或Y90)是一种缺乏长期随访数据的选择。

辅助化疗和化放疗

辅助治疗的作用仍然知之甚少。由于胆道癌的发病率低,大多数试验为单一机构的Ⅱ期试验。一项应用SEER数据库的大型回顾性分析显示,1992~2002年的2325例手术队列患者,其中仅17%接受了辅助放化疗。去美国看病服务机构爱诺美康介绍到,—项Ⅱ期临床试验评估了可切除胰胆管癌患者的辅助化疗的作用。这些患者50%为有胆囊癌的胆管癌,他们被随机分配至氟尿嘧啶/丝裂霉素C治疗组或对照组。分析表明,辅助化疗仅仅明显地提高了有胆囊癌的这些患者的5年生存率。

以氟尿嘧啶为基础或以吉西他滨为基础的化疗或以氟尿嘧啶为基础的化放疗的推荐,基本是从晚期疾病患者的资料总结出来的。对于肝内胆管癌手术切缘阴性且无淋巴结转移的患者的辅助治疗没有一致的建议。专注重大疾病的服务机构爱诺美康CEO陈博士介绍说:公司自成立以来,始终专注于为肿瘤、神经、心脏等严肃疾病患者提供去美国看病的全程无外包的完善服务。目前我们已经转诊了超过200种类型的癌症患者,约70%治疗方案被改变,很多患者获得了缓解。