爱诺美康

胃肠类癌 约翰霍普金斯医院如何治疗？

胃肠类癌患者的标准治疗包括手术、生长抑素类似物、干扰素、治疗肝转移瘤、放射性核素、类癌相关性纤维化的处理及对症治疗。在临床试验中进行的治疗包括分子靶向疗法，缓解症状的治疗和抗纤维化治疗等。

出国治疗服务机构爱诺美康介绍到，胃肠类癌的唯一潜在治愈疗法，是切除原发性肿瘤和局部淋巴结，可能有多达20％的患者可采用此疗法。某些肿瘤可能可用内窥镜手术治疗，取决于肿瘤的位置，数量，大小和恶性程度。非肝肿瘤原位切除术的中位生存时间范围是从69个月到139个月。然而，切除的范围取决于肿瘤的起源部位，周围组织的受累程度以及转移状况。

生长抑素类似物长效制剂的发展，对类癌综合征症状的改善是非常重要的，能显着改善患者生活质量，而且副作用相对较轻。生长抑素对神经传递，运动和认知功能，平滑肌收缩力，腺体和外分泌物分泌，肠道蠕动和吸收营养物质和离子的抑制作用，是通过环磷酸腺苷抑制达到的。实验证明，生长抑素对肿瘤细胞有抑制效应。除了生长抑素受体（SSTR）亚型3介导（以及程度较低的SSTR亚型2介导）凋亡外，这种作用还涉及成视网膜细胞瘤基因产物的过度磷酸化，和G1期细胞周期阻滞。生长抑素似乎也具有一定的抗血管生成特性。然而，只有少数使用生长抑素类似物治疗的患者，达到部分肿瘤消退的结果。

出国治疗目前可用的生长抑素类似物，对sst和SSTR亚型5具有高度亲和力，对SSTR亚型1和SSTR亚型4具有低度亲和力，对sst具有中度亲和力。奥曲肽是一种短效生长抑素类似物，也是治疗类癌的第一种生物治疗药物，仅限于症状缓解，约70％的患者出现腹泻或潮红的副作用。在类癌治疗中，每10至14天给予一次长效生长抑素类似物兰瑞肽（Lanreotide），其疗效与奥曲肽相似，兰瑞肽是一种适合患者使用的不错的药物。兰瑞肽对症状缓解的效果与奥曲肽相当，75％〜80％的患者报告腹泻和潮红的副作用较轻;然而，但与短效奥曲肽相比，肿瘤的应答似乎没有提高。

长效制剂包括长效可重复使用的（LAR）奥曲肽和兰瑞肽的缓释长效制剂。一项比较皮下短效奥曲肽与LAR奥曲肽（每月给药一次）的研究表明，从诊断出转移性疾病时间起，用LAR奥曲肽的患者：中位生存期增加（短效奥曲肽143个月，而LAR奥曲肽为229个月）死亡风险降低66％。转移性中肠神经内分泌肿瘤的随机、对照研究显示，与安慰剂组相比，每月LAR奥曲肽的肿瘤进展时间有延长。

生长抑素类似物治疗的一般有效持续时间大约为12个月，随后出现快速減敏性（用长效制剂报道较少）和/或疾病进展。在类癌危象的控制中，静脉内生长抑素类似物是有效的;危机通常是通过麻醉，手术干预或放射干预导致的。生长抑素类似物给药的不良反应包括：恶心。抽筋。大便稀软。脂肪痢。心脏传导异常和心律失常。内分泌紊乱。胃弛緩。多达50％的患者出现胆汁淤积和胆石症，但很少有患者（1％-3％）出现需要胆囊切除术的急性症状。

干扰素

在治疗类癌疾病方面研究多的干扰素是干扰素-α（IFN-α）;与生长抑素类似物相比，IFN-α显着的作用是抑制疾病进展和缓解症状，约75％的患者出现了腹泻或潮红。IFN-α类似于处于类癌治疗（例如，IFN-γ和人类白细胞干扰素）研究阶段的其他IFN，显着的不良作用包括脱发，厌食，疲劳，体重减轻，发烧，流感样综合征和骨髓抑制;然而，IFN-α可能比生长抑素类似物显示更大的抗肿瘤活性。这些肿瘤基本上对化疗都耐药性，单药和多药化疗药物治疗似乎没有什么作用;没有实验显示客观的肿瘤反应率大于15％。

治疗GI类癌肝转移

出国治疗肝转移瘤的治疗手段包括手术切除;肝动脉栓塞术;冷冻消融和射频消融（RFA）;和原位肝移植。在一项对120例类癌患者的大型综述中，手术切除肝转移瘤患者的生化反应率为96％，5年生存率为61％。未经手术治疗的5年生存率约为30％。对于肝动脉栓塞，常用的单剂是明胶粉;而在60多例类癌肿瘤患者中，明胶粉的生化和肿瘤消退反应率分别是34％和42％。使用经导管动脉闭塞化疗栓塞也已进行了彻底的试验研究，包括肝动脉结扎与明胶泡沫和阿霉素（4项试验和66例患者），71％的患者出现生化反应，大约50％的患者出现肿瘤消退。

然而，栓塞后反应的持续时间可能较短，栓塞可能导致30％〜70％患者出现的短暂症状（如疼痛，恶心，发热和疲劳）等不良反应，肝酶异常（即转氨酶和栓塞后综合征）的发生率高达100％，引发血管活性物质大量释放，从而导致复杂甚至致命的类癌危象。

在一项前瞻性试验中，63例神经内分泌肿瘤肝转移患者（包括36种类癌）进行了80次RFA治疗，92％的患者至少出现部分症状缓解。在这63例患者中，术后1周有70％患者有显着或完全缓解，围术期发病率为5％;症状控制持续时间为11±2.3个月为第一次RFA后的中位生存时间为3.9年。肝转移瘤的冷冻消融治疗的试验很少，肝移植治疗转移性疾病的结果通常令人失望，反映了接受移植患者的晚期疾病典型状态。

放射性核素

常用于治疗类癌疾病的四种放射性核素偶联物是131I-MIBG（碘-131-间碘苯甲基胍），铟-111，钇-90和l-177，后三者与各种生长抑素类似物同时使用。然而，尽管在达到生物化学稳定性（〜50％）或肿瘤稳定性（〜70％）方面似乎稍微有效，用131I-MIBG治疗的患者的中位肿瘤反应率低于5％。迄今为止，铟-111标记的生长抑素类似物是常被研究的放射性肽，这在很大程度上反映了它们的可用性，并且具有类似于131I-MIBG的治疗益处，但是放射性肽疗法中，有希望的进展是177Lu-硬脂酸盐的发展，177Lu-硬脂酸盐能放射贝塔和伽马射线。迄今为止人数多的试验中，患者使用l标记的生长抑素类似物治疗（n=131;65例胃肠类癌），缓解率与高治疗前奥曲肽摄取和肝肿瘤负荷有关。与广泛肝脏受累的患者相比，病情稳定或肿瘤消退（>36个月）的中位疾病进展时间较短（26个月）。

类癌相关纤维化的治疗

小肠类癌常见的症状是继发于腹膜纤维化导致肠梗阻。右侧瓣膜纤维化致使心力衰竭是类癌纤维化的严重的肠外表现，转移性疾病患者中有20％至70％它占类癌死亡率的50％。目前，对这两种的临床问题的任何一种都没有有效的药物治疗。在肠梗阻的情况下，由于各种肿瘤衍生生长因子刺激导致广泛纤维化的茧样效应，粘连的手术溶解往往在技术上要求很高。类癌导致的心脏病通常需要瓣膜置换来治疗。

对症治疗

生长抑素类似物长效缓释制剂是改善类癌症状的主要药物，除此之外，腹泻可用传统止泻药如洛哌丁胺或地芬诺酯治疗;更严重的腹泻可以用5-HT受体亚型2拮抗剂赛庚啶治疗，在多达50％的出国治疗患者中有效，并且还可以帮助缓解恶性类癌综合征患者的厌食症或恶病质。用非索非那定，氯雷他定，特非那丁或苯海拉明阻断组胺1受体，可能有益于治疗皮疹，特别是在组胺分泌性胃类癌肿瘤中。

支气管痉挛可以用茶碱或β-2肾上腺素受体激动剂（如沙丁胺醇）来控制。类癌危象表现为显著的潮红，极度血压波动，支气管收缩，心律失常，以及持续数小时或数天的错乱或昏迷，并且可能是诱导麻醉或有创放射学手术激发引起的。触动肿瘤块（包括床边触诊），化疗或肝动脉栓塞术可能引发这一致命状况。与治疗其他原因引起的急性低血压的结果相反，在类癌危象中应避免使用钙和儿茶酚胺，因为这些药物引起生物活性肿瘤介质的释放，可能会使情况永久化或恶化。血浆输注和奥曲肽用于血液动力学支持。

在大多数情况下，生长抑素类似物的使用已经取代了危机治疗中的其他药理学操作，并且其使用可能带来患者存活率的提高。强制性、预防性使用皮下注射奥曲肽，或在任何手术前及时注射生长抑素类似物对于预防危机发生是必要的。

分子靶向疗法

针对血管内皮生长因子（VEGF），血小板衍生生长因子受体和mTOR的各种治疗方法正在开发中，包括VEGF酪氨酸激酶抑制剂，舒尼替尼，瓦他拉尼和索拉非尼;和mTOR抑制剂依维莫司（RAD001）。

一般治疗方法

胃肠类癌的治疗方法根据肿瘤位置的不同而不同。2004年，欧洲神经内分泌肿瘤学会发表了关于胃肠神经内分泌肿瘤诊断和治疗的共识声明，其中还详细介绍了胃肠类癌治疗的特定位点方法。

转移性胃肠类癌

虽然手术在转移性疾病中的确切作用尚未有定论，但肠、肠系膜肿瘤和纤维化区域的保守切除可能改善肝转移性类癌，肠系膜和腹膜类癌患者的症状和生活质量。如果对于病人而言，手术的风险不比疾病本身更大，那么应该切除原发肿瘤，以防止出现梗阻，穿孔或出血的紧急情况。尽管人们普遍接受，如果患者要达到缓解，至少需要切除90％的肿瘤负荷，但仅有60％的接受手术的患者会出现症状复发;5年生存率在35％〜80％之间，取决于手术中心的经验。每位患者考虑手术治疗胃肠（GI）类癌肿瘤带来的益处时，应该仔细权衡潜在的风险，因为用生长激素抑制素类似物治疗可以达到相似的症状缓解率，且副作用更少。然而，肿瘤减量可以减少生物活性物质的分泌，可以加强药物治疗的效果。

肝转移瘤的处理方法包括手术切除;肝动脉栓塞术;冷冻消融和射频消融;和原位肝移植。GI类癌肝转移的细胞减灭术是安全的，发病率和死亡率低，能带来症状消退。在一项包含120例类癌患者的大型综述中，对于手术切除肝转移瘤的患者，生化反应率为96％，5年生存率为61％。

在出现肝转移的情况下，即使在原发肿瘤无症状的患者中，也可以考虑原发肿瘤的定位和切除。在一项涉及84名患者的回顾性研究中，60名患者切除了原发性肿瘤，切除组患者的中位无进展生存期（PFS）为56个月，而原发性非肿瘤患者的PFS为25个月（P<001）。中位生存时间为159个月，而未治疗组为47个月（P <0.001）。

虽然类癌肿瘤对外照射放疗的反应非常有限，但姑息性放射治疗对于骨转移和脑转移以及脊髓转移的治疗具有一定的疗效。单药化疗或多药化疗的治疗在GI类癌治疗中似乎没有什么益处，因为没有任何一种方案显示大于15％的客观肿瘤缓解率。

用放射性核素例如131I-MIBG和177Lu-硬脂酸处理可能是有益的。生长抑素类似物和干扰素-α是用于治疗类癌综合征的主要药物。类癌综合征症状的处理还可能包括饮食调整和使用各种止泻剂，皮肤疹的抗组胺剂，以及用于支气管痉挛的茶碱或β-2肾上腺素能受体激动剂。

复发性胃肠类癌

出国治疗服务机构爱诺美康介绍到，任何接受治疗后、疾病有进展或复发的类癌患者，预后都较差。进一步治疗方案的确定取决于许多因素，包括以前的治疗，复发部位，以及个别病人的考虑。在广泛评估之后，尝试重新切除生长缓慢的肿瘤（例如重复或多次肝脏切除）值得考虑，因为如果能成功进一步减少肿瘤体积，可以带来长期缓解。在任何单一部位肿瘤复发也有可能是可切除的。患者如能加入临床试验，应尽可能考虑加入。