NCCN胃癌专家对于患者的远程咨询建议
发布日期：2017-09-21Joseph博士，美国国立综合癌症网络(NCCN)胃癌食管癌的专家小组成员。目前他负责主导胃癌新疗法的临床试验工作，并进行胃癌的新血液生物标志物方面的研究。作为美国国立综合癌症网络(NCCN)胃癌食管癌的专家小组成员，他以专业知识技能帮助改善了美国治疗指南。咨询问题及建议：
1、结合患者目前情况，下一步佳治疗方案是什么？目前化疗方案的药物、剂量是否合适？
从我得到的病历资料来看，距上一次CT扫描已将近2个月，距近的PET/CT扫描已将近4个月。我建议尽快做一次PET/CT复查，通过影像学确认是否存在明显的癌症迹象。
2、目前患者术前化疗2周期，术后化疗5周期，一共需要化疗多少周期？
通常含奥沙利铂的化疗方案进行6-8个周期视为合理，这将有助于限制周围神经病变风险的提高。
引起周围神经病变，是含此药物的化疗方案的代表性副作用。
3、国内医生建议6周期后，停用奥沙利铂，继续使用希罗达+赫赛汀，是否正确？如果需要，剂量如何？一共需要使用多长时间？
问题3与问题2的答案相关。我赞同在6周期的化疗后停用奥沙利铂，从而降低累积周围神经病变的风险。患者目前使用的剂量是合理的。通常我会继续使用2-3个周期药物（如希罗达），其周期长短取决于影像学检查显示出残癌的多少。如果心脏功能评估（如超声心动图）提示没有引起任何心脏肌肉功能衰退，后续没有引发充血性心力衰竭的风险，那么赫赛汀可继续长期使用。这种在6个周期后继续使用赫赛汀的方法，遵循了药物获批时胃癌研究第三阶段的使用范例。
4、结合患者病理，是否适合使用PD-1药物呢？是否需要进行基因突变检测？
根据病历中PD-1的测试结果，目前，我不推荐使用PD-1抑制剂。迄今为止的研究表明，PD-L1低表达的患者使用PD-1抑制剂后，能产生一定的反应，但反应率较低。因此，好放眼未来，关注新试验的进展。未来的试验可能会将PD-1抑制剂与其他尝试提高反应率的治疗方案结合起来。此外，我建议患者接受一项病历中未体现的测试：微卫星不稳定性测试（MSI）。
这是一项常规病理学测试，通过DNA聚合酶链式反应（DNA PCR）方法或针对错配修复蛋白的免疫组化方法来实现。临床研究发现，具有高度微卫星不稳性（MSI-H）的胃癌对PD-1抑制剂的反应非常良好。但是，此类胃癌仅占所有胃癌的少数（低于10%）。
另外，就我个人而言，我一般会给晚期胃癌患者做Foundation One测试，以获取他们的广泛分子表达谱。该测试有助于发现除了HER2基因之外的其他潜在的靶向基因突变。由于测试提供方Foundation Medicine公司总部位于美国，我不确定远程患者所在地能否针对自身病情接受这个测试。因此，建议咨询当地肿瘤医师，了解MSI测试以及等同于Foundation One测试的新一代基因测序技术。
5、化验CEA有逐渐升高的趋势，有无临床意义呢？是否提示肿瘤没有被抑制呢？检测循环肿瘤细胞是否有意义？
虽然CEA升高存在一定的隐忧，但我不会仅仅因为CEA水平升高，就改变治疗方案。正如解答问题1时提到的，仍需通过影像复查来确认是否发生癌症的进展或扩散。在目前，我通常不要求也不推荐患者接受循环肿瘤细胞（CTC）检测，因为这类试验还不够成熟，对治疗方案的决定不起指导性作用。
此外，据我所知，乳腺癌患者的大型临床试验尚未表明CTC检测可以改善治疗结果，而且人们对CTC测试的热情也已褪却。循环肿瘤基因（ctDNA）测试是一项新兴的测试，或许能为将来的临床试验提供有价值的信息。不妨咨询国内医生，判断这类测试是否可行。
6、患者需要定期复查哪些项目？日常饮食、运动有无好的建议？
建议2-3个月做一次影像检查，特别是在CEA水平继续上升的情况下。总的来说，我建议患者均衡饮食，摄入足够的蛋白质，定期运动，这些都是有益的；但无需运动过度，每天步行20分钟，类似这种简单程度即可。
如果想申请参加临床试验或寻求试验药物，那么通常要求参与者具备良好的体力状况，即定期规律运动，并能照顾自己。尽管试验疗法可能是新的靶向药物，或免疫疗法，但它们也可能伴随副作用的风险。因此，建议参与者身体足够强壮，以免试验疗法产生的副作用对其造成重大伤害。
