神经肌肉疑难疾病在麻省总医院确诊
发布日期：2019-08-21患者46岁，中年男性，隐匿起病，进行性加重，主因进行性双下肢无力、僵硬16年入院。查体：四肢肌容积正常，双上肢肌力、肌张力正常；双下肢肌力3-4级、肌张力升高。双侧指鼻稳准，跟膝胫试验不能，闭目难立征阳性。T7以下针刺觉、振动觉减退。双上肢腱反射对称引出（+++），双下肢腱反射活跃（+++）。双侧踝阵挛（+）。双侧Hoffmann征（+）。双侧巴氏征（+）。颈软，脑膜刺激征阴性。
国内诊疗经过：
完善相关检查未见感染、免疫、肿瘤、代谢等相关依据，磁共振胸椎平扫+增强：胸10椎体前缘脂肪沉积。肌电图、诱发电位：1.所检神经肌肉未见肯定神经源性及肌源性损害。2.双下肢异常（交感神经功能障碍）。3.心率变异趋势图正常。4.SEP-上肢：C7以上至双顶皮层深感觉传导通路障碍。5.SEP-下肢：T12以上至双顶叶皮层深感觉传导通路障碍。结合患者既往外伤病史，结合基因检查，目前诊断考虑：遗传性痉挛性截瘫，Strump11-Lorrain病？给予改善肌张力、改善线粒体代谢、营养神经等综合治疗。磁共振头部成像：双侧室旁点状异常信号影脱髓鞘样改变不除外，双侧脑室略大变形，双眶内侧壁不规整、内嵌。
美国麻省总医院专家咨询认为：
患者的检测结果发现其ABCD1基因存在致病性遗传异常（第5外显子AG缺失），这种异常会引起肾上腺脑白质营养不良/肾上腺脊髓神经病综合征（ALD/AMN综合征），也与腿部（严重化）和手臂的僵硬、虚弱和麻木等临床综合症相关。患者的血液极长链脂肪酸检测显示C24和C26链脂肪酸升高，这种物质会在ALD/AMN患者的神经系统中聚集沉积。
ALD/AMN综合征是一种影响男性的遗传性疾病，呈X染色体连锁。这种疾病的大多类型（主要影响大脑）始于童年，但有些类型也会影响脊髓、外周神经（从脊髓到身体其他部位的神经）。在某种程度上，对大脑的影响和症状发作发生于20至40岁的成年男性，其典型表现包括渐进性僵硬和腿部乏力（痉挛性瘫痪）、尿失禁，有时还会出现腿部疼痛和麻木。许多情况下，可能还伴有肾上腺功能不全（肾上腺未能产生某种足够的激素）。肾上腺功能不全可能表现为疲劳、呕吐、虚弱和早晨头痛等非特定性症状。
此外，在不到6%的成人发病案例中，可能会因大脑受累而导致认知能力下降、行为异常、视觉障碍和听力受损，极少情况下还会出现癫痫。从您的情况来看，您的脑部MRI（2019年6月10日，如医生记录所述）显示脑内有异常信号影，脑室周围看似有轻度髓鞘异常，并且脑MRI变化可能在更轻微的异常范围内。
首先，作为医生我完全可以想象疾病在过去几年里给您带来的困难和焦虑。面对这样的诊断并非易事。以下您提出了非常关切的问题，我将进行解答，也鼓励您后续制定治疗计划时与主治医生分享这些意见。患者的痉挛性麻痹是由肾上腺脊髓神经病（AMN）综合征引起的，这是一种x染色体连锁遗传性疾病。
患者已经在医院做了相当全面的诊断检查。我只建议增加一项测试：ACTH刺激试验，以评估是否存在肾上腺激素不足，因为该疾病有时会出现肾上腺激素不足，如果存在此情况，可以使用类固醇治疗。对于脊髓受累较多而无明显脑受累的患者，主要给予支持性治疗，方法与其他类型的脊髓病相似。症状管理的方向是：使用药物减少痉挛/僵硬（如巴氯芬，也是患者在用的药物），使用步态辅助设备（助行器或轮椅），避免跌倒，并遵泌尿外科指导进行尿急/尿失禁管理。
对于肾上腺功能不全的患者，需要口服类固醇替代治疗。然而，这对神经异常却没有效果。如果目前未发现肾上腺功能不全，建议每年进行一次肾上腺功能检查，便于及时监测、及早发现。
目前，尚无疾病改善疗法可有效延缓疾病在成年人中的进展。对于儿童期发病、累及脑部的患者，可使用罗伦佐油（Lorenzo'soil）进行治疗。但该药不适用于成年发病、无明显脑部累及的痉挛性截瘫患者，因此不推荐使用该药。可以通过减少高脂食物的摄入来限制食物中极长链脂肪酸的摄入，但这也无法阻止体内极长链脂肪酸的生成。
继续使用巴氯芬。目前使用低-中剂量，10mg，每天三次。根据耐受情况及实际需要，可缓慢增加5毫克，以减轻痉挛症状。最大剂量为80mg/天，分次使用。如果患者除了痉挛之外还存在潜在的肌肉无力，可能会在剂量达30-80mg/天时出现更为严重的虚弱症状。如果发生这种情况，我建议恢复到副作用发生之前的剂量。
