爱诺美康

美国医院专家推翻国内的治疗方案

国内病情介绍

患者2014-12-4因“皮肤瘙痒2周，皮肤巩膜黄染4天”入院，诊断为十二指肠乳头腺癌。2014-12-10行胰十二指肠切除术+胆囊切除术+区域淋巴结清扫术。术后病理提示：（十二指肠）壶腹部中分化管状腺癌，慢性胆囊炎。术后10天出现腹水，腹水淀粉酶达9226.7 IU/L;腹水培养鲍曼不动杆菌；考虑胰瘘合并腹腔感染，给予持续引流管冲洗、抑制胰液分泌等对症处理好转。2016-4-12（术后16个月）上腹部MRI复查提示：肝右叶见直径0.9cm结节，增强后结节明显强化，怀疑术后肝转移。2016-4-16当地医院给予“肝占位微波消融术”。2016-12-7复查MRI：原肝右叶及包膜下病灶未显示。

2017-6-21（术后30个月）西南医院CT复查提示：原手术区可见团块状软组织密度影，增强后轻度渐进性强化，大截面积约33x38mm,边界不清。CEA：20.2，CA125: 2917。考虑诊断为：腹膜后转移癌。2017-6-28给予腹膜癌碘125粒子植入术。2017-9化验CEA降至10.1，CA125降至163.4。2017-10-11复查PET-CT提示：十二指肠癌术后，胰头部位占位性病变，其内可见多个粒子影，肿块代谢活性增高，符合恶性病变。左侧锁骨上窝淋巴结代谢活性增高，考虑转移。

2017-10-26行TACE，支气管动脉和右侧内乳动脉造影：见肿瘤涂染，缓慢灌注健择600mg、顺铂30mg, 超选择造影后缓慢推注表阿霉素20mg+载药微球混悬液。术后出现发热，体温达39.8度，血培养：大肠埃希氏菌，考虑败血症，给予抗感染后体温正常。目前患者生活可以自理，但抵抗力较差，易患感染。

爱诺美康罕见肿瘤专家推荐

十二指肠癌非常罕见，爱诺美康在美国NCCN指定的21家知名肿瘤中心中，进行了详细查询，并发现美国希望之城国家医疗中心曾诊治过此类患者，并向患者介绍了Joseph博士。

Joseph博士在肠胃癌、胃癌、食管癌和结肠直肠癌等领域有优秀的专业表现，目前他负责主导胃癌新疗法的临床试验工作，并进行胃癌的新血液生物标志物方面的研究。作为美国国立综合癌症网络(NCCN)胃癌食管癌的专家小组成员，他以专业知识技能帮助改善了美国治疗指南，同时还在Via Oncology Pathways机构担任胃食管肿瘤科的学术联合主席。

患者问题及治疗方案

1.结合患者病情，下一步佳治疗方案是什么？

从提供的病历资料来看，这是一例复发的十二指肠/壶腹癌，已进展为四期，并且出现了淋巴结和肝转移。患者近接受了局部治疗，包括淋巴结放射性碘粒子植入和肝定向化疗栓塞。目前应保持密切观察，我建议12月下旬进行PET/CT复查或颈部/胸部/腹部/骨盆CT扫描，以确定癌症受累部位是否有任何变化，若有则需考虑化疗时机。

2.十二指肠癌，是否有好的化疗方案推荐呢？具体周期，剂量是多少？

有，对于十二指肠癌四期，我通常建议mFOLFOX6方案。该方案使用氟尿嘧啶400mg/m2，随后继续输注氟尿嘧啶2400mg/m2，持续46小时，输注甲酰四氢叶酸400mg/m2，奥沙利铂85 mg/m2，每两周给药一次。

根据个体差异，剂量上可作一些细微的调整。我通常推荐4个初始周期（治疗8周），并通过CT或PET/CT复查来衡量癌症对治疗的反应。只要癌症对该疗法有反应，可以一直持续这个方案。但应特别注意在8个周期后停用奥沙利铂，以避免出现累积性神经病变的副作用。

我认为单独使用氟尿嘧啶和甲酰四氢叶酸作为维持化疗的用药，可以实现副作用的小化。

3.目前行TACE是否有效呢？患者是否适合放疗？

十二月底复查PET/CT或CT扫描是确认TACE疗法是否有效的佳方式。我认为现在没有必要放疗，因为放疗对多发性恶性肿瘤没有很好的疗效。在癌症进展为四期的情况下，放疗好等到以后，用于集中治疗出现症状的某个特定部位的肿瘤。

4.是否需要进行基因突变检查呢，十二指肠癌有无靶向药物治疗的先例呢？

我建议患者接受一项病历中未体现的测试：微卫星不稳定性测试（MSI）。这是一项常规病理学测试，通过DNA聚合酶链式反应（DNA PCR）方法或针对错配修复蛋白的免疫组化方法来实现。已有临床研究结果表明，具有高度微卫星不稳定性（MSI-H）的十二指肠或壶腹癌对PD-1抑制剂反应非常良好。

就我个人而言，我一般会给晚期癌症患者做FoundationOne测试，以获取他们的广泛分子表达谱。该测试有助于发现是否存在其他靶向基因突变，临床试验中是否有合适的疗法。由于测试提供方Foundation Medicine公司总部位于美国，我不确定远程患者所在地能否针对自身病情接受这个测试【译者注：可以邮寄病理切片到美国进行检测】。因此，建议咨询当地肿瘤医师，了解MSI测试以及等同于Foundation One测试的新一代基因测序技术。

5.CEA,CA125呈下降趋势，是否代表治疗有效？另外，有无适合患者的临床新药试验？

是的，CEA和CA-125水平的下降是积极的结果。终我们期望通过下一次CT或PET/CT扫描看到肿瘤区域也产生疗效反应。临床试验方面，采用FoundationOne等下一代基因测序技术可对试验有所帮助。相比于乳腺癌、结肠癌、卵巢癌、胃癌等常见癌症，十二指肠癌与壶腹癌均较为罕见，因此针对单一肿瘤类型开展临床试验难度较大，此类临床试验开展数量也较为有限。鉴于此，很多临床试验采取了不区分肿瘤组织学类型的设计（被称为“组织学不可知的篮子试验”），即发现特定基因异常的各类癌症患者都可入选研究，而不考虑肿瘤的原发部位。

此类试验的研究对象是对带有特定基因标记物的某一癌症类型产生疗效的靶向疗法和免疫疗法，目的是探讨此类疗法是否也可对带有同一基因标记物的其它癌症类型产生疗效。针对十二指肠癌和壶腹癌的已有研究结果表明，在一部分此类癌症患者中确实存在上述基因标记物。因此，了解基因突变检测结果有助于在将来发现合适的临床试验。