国内晚期胆管癌常用的治疗方法并不正确
发布日期：2017-09-13患者汪先生，70岁，男性，2016年5月出现腹痛。上消化道内镜检查未见异常，腹部CT显示肝脏尾状叶4.5cm肿块。随后行PET/CT检查，见肝肿块及多发骨转移，累及肋骨、左侧髂骨、左侧髋臼以及左侧股骨。2016年11月行MRI检查证实存在多发骨转移。2016年11月15日，患者行左侧髂骨病灶活检，显示中低分化腺癌，免疫组化CK19阳性、CK7阳性、CK20阴性。
患者的结肠镜检查结果显示非恶性。未发现其他原发灶，患者被诊断为KRAS突变转移性胆管癌。2016年11月至2016年12月，开始接受6周期EGFR抑制剂，尼妥珠单抗治疗。同时接受了吉西他滨和顺铂化疗2周期。
美国哈佛附属丹娜法伯癌症研究院肿瘤专家咨询意见：
吉西他滨和顺铂是治疗转移性胆管癌的标准一线方案。其依据是APCO2试验，这项试验对在每个21天的周期中的第1天和第8天联合应用吉西他滨1000mg/m²和顺铂25mg/m²与单独应用吉西他滨进行了比较。试验表明，联合应用铂类与单独应用吉西他滨相比，中位总生存获益约3个月（Valle,NEJM,2010）。因此，赞同使用吉西他滨和顺铂的建议。然而，由于患者出现了明显的血小板减少，可以减少吉西他滨与顺铂的剂量，以改善耐受性。
美国专家不建议继续尼妥珠单抗治疗，特别是考虑到患者患有K-ras突变肿瘤。一项II期BINGO试验对吉西他滨/奥沙利铂（GEMOX）+西妥昔单抗（另一种与尼妥珠单抗相近的EGFR抗体）联合用药与GEMOX单独用药进行了对比(Malka,etal,Lancet Oncology,2014)。国内考虑对肝脏转移瘤行TACE，美国专家建议TACE是一种对肝脏的直接治疗，对肝细胞癌的疗效优于胆管癌，在患者具有多发骨转移的情况下不具有该疗法的指征。
目前，在治疗有效且患者耐受的情况下，美国专家建议继续吉西他滨和顺铂治疗，但需要减少剂量。患者出现K-ras突变，但未见肝内胆管癌可能出现的其他突变，如IDH突变、FGFR2融合、PIK3CA突变、BRAF突变或HER-2畸变，建议重新进行基因检测以便确认不存在假阳性。如果确实存在K-ras突变，可以考虑考比替尼联合阿特朱单抗治疗或其他同类药物。该联合用药在K-ras突变转移性结直肠癌的治疗中得到了肯定，并且正处于治疗晚期实体肿瘤的试验阶段。
在一些实体瘤中，PD-L1阳性、微卫星不稳定（表达）和高突变负荷对免疫疗法都有较好的反应。可以对肿瘤进行这些检查。在一项I期Keynote028试验中，PD-L1阳性>1%的晚期化疗难治性胆管癌患者，对派姆单抗的总体响应率为17%，另外16%的患者病情稳定，一些患者在该治疗中的获益超过一年。
